2013年县市新型农村合作医疗实施方案
2013年县市新型农村合作医疗实施方案
为巩固完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，充分发挥基金效益，根据国家和省、市新农合政策精神，结合我县实际，制定本实施方案。
一、参合对象及参合规定
（一）参合对象
凡户口在本县行政区域内的农业人口都可以参加新农合。
（二）参合规定
1．参合对象必须以户为单位（以户籍人口为准）在规定时间内按规定的缴费标准缴纳个人参合资金，中途不得参加或退出。
2．外出务工人员在务工所在地参加了社会（职工）医疗保险的，可以同时在户籍所在地参加新农合，但两种或多种保障待遇之和不得超过住院医疗费用总额。
3．母亲在本县参合，其符合计划生育政策的新生儿可在出生30天内凭生育证、出生证、户口簿按当年人平筹资总额缴费后，自缴费之日起随母亲享受新农合待遇（婚出人员只能在婚入地参合）。
4．复员退伍军人办理户口迁入手续后，可在2个月内补办参合手续，按当年人平筹资总额缴费，自缴费之日次月起享受新农合待遇。
5．大中专院校在校学生，参加了学生医疗保险的，不再参加新农合。
6．任何人不得同时参加和享受新农合、城镇居民医保、职工医保待遇。
二、住院统筹补偿
（一）住院补偿起付线和补偿比例
1. 乡镇定点医疗机构住院补偿起付线150元，住院时间超过乡镇卫生院平均住院日（8天）后，超过天数按每天25元的标准缴纳住院起付线费用，住院起付线以外的基本医疗费用由新农合全报销。
2. 县级定点医疗机构住院补偿起付线300元（县中医院、县妇保院住院起付线250元），补偿比例75%。
3. 市级定点医疗机构三级医院住院补偿起付线700元，补偿比例55%；市级定点医疗机构二级医院住院补偿起付线500元，补偿比例65%。
4. 省级定点医疗机构住院补偿起付线1000元，补偿比例55%。
5. 外地定点医疗机构住院补偿起付线1200元，补偿比例为50%。
（二）住院补偿封顶线
每人每年累计补偿金额最多12万元。
（三）农村五保户住院补偿
农村五保对象因疾病在县级定点医疗机构（县人民医院、县中医院）、乡镇定点医疗机构住院的基本医疗费全免。其中，在县级定点医疗机构住院的，新农合补偿80%，民政部门解决20%；在乡镇定点医疗机构住院的，起付线以外的基本医疗费用由新农合全报销，民政部门解决起付线费用；在省、市定点医疗机构住院的补偿比例提高到80%。
农村五保对象住院实行乡镇卫生院首诊制度，需转县级定点医疗机构住院的，须由首诊乡镇卫生院开具转诊审批表，并经县合管办批准后方可享受免费医疗。
（四）住院分娩限额收费及补偿标准
根据《湖南省卫生厅关于推行农村孕产妇县乡住院分娩基本医疗全免费工作的通知》（湘卫妇社发〔2012〕7号）、《邵阳市卫生局关于进一步规范农村孕产妇住院分娩新型农村合作医疗补偿的通知》（邵卫发〔2012〕179号）精神，对农村孕产妇在县乡住院分娩实行限额收费和定额补偿。
1. 限额收费标准。具有资质的乡镇、县级定点医疗机构平产住院分娩分别限额收费850元、1250元，符合指征的剖宫产分别限额收费2200元、3400元。
2. 定额补偿标准。具有资质的乡镇、县级定点医疗机构平产住院分娩分别定额补偿400元、600元；符合指征的剖宫产分别定额补偿1600元、2500元；市级定点医疗机构住院分娩的参照县级定点医疗机构住院分娩补偿标准补偿；县外医疗保健机构住院分娩的参照乡镇卫生院住院分娩补偿标准补偿。
3. 病理产科经核准后可参照疾病住院补偿标准补偿。违反计划生育政策的，一律不予补偿。
（五）部分单病种限额收费及补偿标准
1. 白内障手术治疗补偿。白内障手术治疗限额收费2600元（单眼），定额补偿1600元。
2. 癌症门诊化疗、放疗费经审批后可参照同级定点医疗机构住院补偿标准补偿。
3. 器官移植术后的门诊抗排异治疗药费，经县合管办登记、核准后，按60%的比例补偿。
4. 不育、不孕症，不分医院级别，按30%的比例补偿（必须提供生育证，试管婴儿费用除外），限补偿1次，最多补偿5000元。
（六）意外伤害住院补偿标准及规定
1．无责任方的意外伤害，经核实后，按同级定点医疗机构疾病住院补偿起付线、补偿比例补偿。
2．有责任方的意外伤害和工伤、交通事故、自杀、自残、酗酒、打架斗殴、违规违章（包括交通违章）、违法、犯罪行为等造成的损伤、医疗事故，一律不予补偿。
3．有部分责任或不能提供确凿证据证明无责任方的意外伤害，不分医院级别，按30%的比例补偿。
4．无责任方承担医疗费用的骨折内固定术后手术取内固定物，参照同级医院意外伤害住院补偿标准执行，补偿金额不超过2000元。
5. 骨伤科植入性材料费5000元以下的全额纳入补偿范围，超过5000元的部分不予补偿；乡镇卫生院骨伤科植入性材料费1200元以下的全额纳入补偿范围，超过1200元的部分不予补偿。
6. 意外伤害患者一律凭电脑打印的住院收费收据和费用总清单原件、诊断书及出院小结原件、住院病历复印件等资料申请补偿。必要时还须提供能够证明其意外伤害原因、无责任方或医疗费用分担的相关材料。
7. 需要对意外伤害原因进行调查或公示的，不实行“即付即补”，管理经办机构在受理申请后的30个工作日内完成调查或公示并作出是否补偿的结论。
8. 凡隐瞒意外伤害真实原因，利用虚假证明材料或其他不正当手段骗取新农合基金的，一经查出，一律不予补偿，并取消当事人及该户享受当年新农合待遇的权利；已发生补偿的，追回补偿资金；情节严重的，依规追究当事人及责任单位或相关责任人的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（七）住院补偿范围
1. 根据《关于规范和做好新农合省级定点医疗机构住院补偿政策工作的通知》（湘合医组字〔2012〕2号）精神，新农合补偿病种、诊疗项目、医用材料、药品范围，参照《湖南省新农合省级定点医疗机构住院补偿项目范围（试行）》（湘合医组字〔2012〕2号）（附件1）执行（本方案有规定的除外），乡镇卫生院按《隆回县参合农民乡镇卫生院住院起付线外基本医疗费新农合全报销支付制度实施细则（试行）》执行。
2. 县级定点医疗机构大型特殊检查（CT、核磁共振、彩超等）、单项检验费超过100元的特殊检验项目、特殊药品经审批后按70%纳入补偿范围；疾病筛查性检查（检验）项目、一次性材料费不纳入住院补偿范围。
3. 乡镇定点医疗机构限国家基本药物目录、湖南省增补品种目录范围内药品和一般检查（包括常规化验、X线透视、X线照片、黑白B超、心电图检查）费、治疗费、注射费、输液费、手术费，普通床位费、护理费（不含特护费）纳入补偿范围。
4. 超出定点医疗机构执业许可和定点服务范围的，不属于新农合补偿范围。
（八）住院、转院审批和住院补偿结算程序
1. 住院、转院审批程序
（1）参合农民可以自主选择定点医疗机构就诊，但必须持患者本人身份证、户口簿、合作医疗证（卡）和疾病诊断书或相关诊疗资料办理住院、转院审批手续。
不按规定时间和程序办理住院、转院审批手续的，在原政策补偿比例的基础上降低10个百分点结算补偿。
（2）在乡镇定点医疗机构住院，由乡镇专职审核员审批；在县级定点医疗机构住院，由县合管办审批。转县以上定点医疗机构住院的，由县合管办或乡镇专职审核员审批。一般疾病应在住（转）院的当天办理审批手续，危重急症病人可先住（转）院，3天内补办审批手续。
（3）外出务工人员应选择务工当地新农合定点医疗机构就诊，在住院3天内向县合管办（0739-8237098）电话报告患者姓名、家庭住址、病情、住院医疗机构名称及经治医师联系电话等，经核实批准后方可享受补偿。
2. 住院补偿结算程序
（1）补偿结算时限。在省、市、县、乡镇定点医疗机构住院的，出院时在定点医疗机构新农合窗口申请结算补偿；在省外医疗机构住院的，出院后30天内到县合管办申请结算补偿（住院医疗费用总额1万元以下的，可到乡镇专职审核员处申请结算补偿）。
不在定点医疗机构即时结报或出院后30天内不申请结算补偿的，在原政策补偿比例的基础上降低10个百分点结算补偿。跨年度补偿超过30天的，不予补偿。
（2）补偿申报资料。申请补偿时，必须提供以下原始资料：患者本人身份证、户口簿、合作医疗证（卡）、疾病诊断证明、住院医药费收据、费用总清单、出院小结。保险公司、外地医保已结算补偿的，须提供结算单和其他符合财会制度的有效复印件。
（3）补偿申请办理人。新农合补偿由患者本人亲自申请办理，患者本人不能亲自申请办理的，由监护人或直系亲属（配偶、子女、父母、兄弟、姐妹）代办，无监护人或直系亲属的，由村（居）委会负责人代办。由代理人代办的，须由患者出具书面委托书，并提交代理人身份证及村（居）委会出具的代理人与患者关系的证明材料（与患者同一户口簿的代办人不须提供委托书和代办人与患者关系的证明材料）。
三、门诊统筹补偿
（一）门诊统筹补偿形式
1. 门诊统筹分为普通门诊补偿和特殊门诊补偿两种形式。
2. 普通门诊限在本县范围内乡镇定点医疗机构、本乡镇范围内定点村卫生室就诊和补偿；参合农民所在村没有定点村卫生室的，可选择乡镇卫生院及就近的定点村卫生室就诊补偿或由乡镇卫生院统筹安排就诊补偿；特殊门诊限在省、市、县、乡镇定点医疗机构就诊。
（二）普通门诊补偿
1. 补偿标准。普通门诊补偿不设起付线，补偿比例50%。
普通门诊基金按每人每年20元的标准，分配到农民个人账户，以户为单位在年度内限额使用。
2. 补偿程序。参合农民凭身份证、户口簿、合作医疗证（卡）就诊和申请补偿；普通门诊实行“即付即补”的补偿模式，只能按就诊次数结算补偿，不得累计补偿。
3. 补偿范围。乡镇卫生院限国家、省基本药品费，常规检查费，X线透视、照片费，黑白B超费，门诊手术费，清创缝合费，换药费；定点村卫生室限国家基本药品费，清创缝合费，换药费。（门诊一般诊疗费另外补偿）
4. 费用控制。乡镇卫生院门诊次均费用不超过40元，村卫生室门诊次均费用不超过30元。
（三）特殊门诊补偿
1．补偿标准。特殊门诊补偿不设起付线，补偿比例60%，每人每 《2013年县市新型农村合作医疗实施方案》
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为巩固完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，充分发挥基金效益，根据国家和省、市新农合政策精神，结合我县实际，制定本实施方案。
一、参合对象及参合规定
（一）参合对象
凡户口在本县行政区域内的农业人口都可以参加新农合。
（二）参合规定
1．参合对象必须以户为单位（以户籍人口为准）在规定时间内按规定的缴费标准缴纳个人参合资金，中途不得参加或退出。
2．外出务工人员在务工所在地参加了社会（职工）医疗保险的，可以同时在户籍所在地参加新农合，但两种或多种保障待遇之和不得超过住院医疗费用总额。
3．母亲在本县参合，其符合计划生育政策的新生儿可在出生30天内凭生育证、出生证、户口簿按当年人平筹资总额缴费后，自缴费之日起随母亲享受新农合待遇（婚出人员只能在婚入地参合）。
4．复员退伍军人办理户口迁入手续后，可在2个月内补办参合手续，按当年人平筹资总额缴费，自缴费之日次月起享受新农合待遇。
5．大中专院校在校学生，参加了学生医疗保险的，不再参加新农合。
6．任何人不得同时参加和享受新农合、城镇居民医保、职工医保待遇。
二、住院统筹补偿
（一）住院补偿起付线和补偿比例
1. 乡镇定点医疗机构住院补偿起付线150元，住院时间超过乡镇卫生院平均住院日（8天）后，超过天数按每天25元的标准缴纳住院起付线费用，住院起付线以外的基本医疗费用由新农合全报销。
2. 县级定点医疗机构住院补偿起付线300元（县中医院、县妇保院住院起付线250元），补偿比例75%。
3. 市级定点医疗机构三级医院住院补偿起付线700元，补偿比例55%；市级定点医疗机构二级医院住院补偿起付线500元，补偿比例65%。
4. 省级定点医疗机构住院补偿起付线1000元，补偿比例55%。
5. 外地定点医疗机构住院补偿起付线1200元，补偿比例为50%。
（二）住院补偿封顶线
每人每年累计补偿金额最多12万元。
（三）农村五保户住院补偿
农村五保对象因疾病在县级定点医疗机构（县人民医院、县中医院）、乡镇定点医疗机构住院的基本医疗费全免。其中，在县级定点医疗机构住院的，新农合补偿80%，民政部门解决20%；在乡镇定点医疗机构住院的，起付线以外的基本医疗费用由新农合全报销，民政部门解决起付线费用；在省、市定点医疗机构住院的补偿比例提高到80%。
农村五保对象住院实行乡镇卫生院首诊制度，需转县级定点医疗机构住院的，须由首诊乡镇卫生院开具转诊审批表，并经县合管办批准后方可享受免费医疗。
（四）住院分娩限额收费及补偿标准
根据《湖南省卫生厅关于推行农村孕产妇县乡住院分娩基本医疗全免费工作的通知》（湘卫妇社发〔2012〕7号）、《邵阳市卫生局关于进一步规范农村孕产妇住院分娩新型农村合作医疗补偿的通知》（邵卫发〔2012〕179号）精神，对农村孕产妇在县乡住院分娩实行限额收费和定额补偿。
1. 限额收费标准。具有资质的乡镇、县级定点医疗机构平产住院分娩分别限额收费850元、1250元，符合指征的剖宫产分别限额收费2200元、3400元。
2. 定额补偿标准。具有资质的乡镇、县级定点医疗机构平产住院分娩分别定额补偿400元、600元；符合指征的剖宫产分别定额补偿1600元、2500元；市级定点医疗机构住院分娩的参照县级定点医疗机构住院分娩补偿标准补偿；县外医疗保健机构住院分娩的参照乡镇卫生院住院分娩补偿标准补偿。
3. 病理产科经核准后可参照疾病住院补偿标准补偿。违反计划生育政策的，一律不予补偿。
（五）部分单病种限额收费及补偿标准
1. 白内障手术治疗补偿。白内障手术治疗限额收费2600元（单眼），定额补偿1600元。
2. 癌症门诊化疗、放疗费经审批后可参照同级定点医疗机构住院补偿标准补偿。
3. 器官移植术后的门诊抗排异治疗药费，经县合管办登记、核准后，按60%的比例补偿。
4. 不育、不孕症，不分医院级别，按30%的比例补偿（必须提供生育证，试管婴儿费用除外），限补偿1次，最多补偿5000元。
（六）意外伤害住院补偿标准及规定
1．无责任方的意外伤害，经核实后，按同级定点医疗机构疾病住院补偿起付线、补偿比例补偿。
2．有责任方的意外伤害和工伤、交通事故、自杀、自残、酗酒、打架斗殴、违规违章（包括交通违章）、违法、犯罪行为等造成的损伤、医疗事故，一律不予补偿。
3．有部分责任或不能提供确凿证据证明无责任方的意外伤害，不分医院级别，按30%的比例补偿。
4．无责任方承担医疗费用的骨折内固定术后手术取内固定物，参照同级医院意外伤害住院补偿标准执行，补偿金额不超过2000元。
5. 骨伤科植入性材料费5000元以下的全额纳入补偿范围，超过5000元的部分不予补偿；乡镇卫生院骨伤科植入性材料费1200元以下的全额纳入补偿范围，超过1200元的部分不予补偿。
6. 意外伤害患者一律凭电脑打印的住院收费收据和费用总清单原件、诊断书及出院小结原件、住院病历复印件等资料申请补偿。必要时还须提供能够证明其意外伤害原因、无责任方或医疗费用分担的相关材料。
7. 需要对意外伤害原因进行调查或公示的，不实行“即付即补”，管理经办机构在受理申请后的30个工作日内完成调查或公示并作出是否补偿的结论。
8. 凡隐瞒意外伤害真实原因，利用虚假证明材料或其他不正当手段骗取新农合基金的，一经查出，一律不予补偿，并取消当事人及该户享受当年新农合待遇的权利；已发生补偿的，追回补偿资金；情节严重的，依规追究当事人及责任单位或相关责任人的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（七）住院补偿范围
1. 根据《关于规范和做好新农合省级定点医疗机构住院补偿政策工作的通知》（湘合医组字〔2012〕2号）精神，新农合补偿病种、诊疗项目、医用材料、药品范围，参照《湖南省新农合省级定点医疗机构住院补偿项目范围（试行）》（湘合医组字〔2012〕2号）（附件1）执行（本方案有规定的除外），乡镇卫生院按《隆回县参合农民乡镇卫生院住院起付线外基本医疗费新农合全报销支付制度实施细则（试行）》执行。
2. 县级定点医疗机构大型特殊检查（CT、核磁共振、彩超等）、单项检验费超过100元的特殊检验项目、特殊药品经审批后按70%纳入补偿范围；疾病筛查性检查（检验）项目、一次性材料费不纳入住院补偿范围。
3. 乡镇定点医疗机构限国家基本药物目录、湖南省增补品种目录范围内药品和一般检查（包括常规化验、X线透视、X线照片、黑白B超、心电图检查）费、治疗费、注射费、输液费、手术费，普通床位费、护理费（不含特护费）纳入补偿范围。
4. 超出定点医疗机构执业许可和定点服务范围的，不属于新农合补偿范围。
（八）住院、转院审批和住院补偿结算程序
1. 住院、转院审批程序
（1）参合农民可以自主选择定点医疗机构就诊，但必须持患者本人身份证、户口簿、合作医疗证（卡）和疾病诊断书或相关诊疗资料办理住院、转院审批手续。
不按规定时间和程序办理住院、转院审批手续的，在原政策补偿比例的基础上降低10个百分点结算补偿。
（2）在乡镇定点医疗机构住院，由乡镇专职审核员审批；在县级定点医疗机构住院，由县合管办审批。转县以上定点医疗机构住院的，由县合管办或乡镇专职审核员审批。一般疾病应在住（转）院的当天办理审批手续，危重急症病人可先住（转）院，3天内补办审批手续。
（3）外出务工人员应选择务工当地新农合定点医疗机构就诊，在住院3天内向县合管办（0739-8237098）电话报告患者姓名、家庭住址、病情、住院医疗机构名称及经治医师联系电话等，经核实批准后方可享受补偿。
2. 住院补偿结算程序
（1）补偿结算时限。在省、市、县、乡镇定点医疗机构住院的，出院时在定点医疗机构新农合窗口申请结算补偿；在省外医疗机构住院的，出院后30天内到县合管办申请结算补偿（住院医疗费用总额1万元以下的，可到乡镇专职审核员处申请结算补偿）。
不在定点医疗机构即时结报或出院后30天内不申请结算补偿的，在原政策补偿比例的基础上降低10个百分点结算补偿。跨年度补偿超过30天的，不予补偿。
（2）补偿申报资料。申请补偿时，必须提供以下原始资料：患者本人身份证、户口簿、合作医疗证（卡）、疾病诊断证明、住院医药费收据、费用总清单、出院小结。保险公司、外地医保已结算补偿的，须提供结算单和其他符合财会制度的有效复印件。
（3）补偿申请办理人。新农合补偿由患者本人亲自申请办理，患者本人不能亲自申请办理的，由监护人或直系亲属（配偶、子女、父母、兄弟、姐妹）代办，无监护人或直系亲属的，由村（居）委会负责人代办。由代理人代办的，须由患者出具书面委托书，并提交代理人身份证及村（居）委会出具的代理人与患者关系的证明材料（与患者同一户口簿的代办人不须提供委托书和代办人与患者关系的证明材料）。
三、门诊统筹补偿
（一）门诊统筹补偿形式
1. 门诊统筹分为普通门诊补偿和特殊门诊补偿两种形式。
2. 普通门诊限在本县范围内乡镇定点医疗机构、本乡镇范围内定点村卫生室就诊和补偿；参合农民所在村没有定点村卫生室的，可选择乡镇卫生院及就近的定点村卫生室就诊补偿或由乡镇卫生院统筹安排就诊补偿；特殊门诊限在省、市、县、乡镇定点医疗机构就诊。
（二）普通门诊补偿
1. 补偿标准。普通门诊补偿不设起付线，补偿比例50%。
普通门诊基金按每人每年20元的标准，分配到农民个人账户，以户为单位在年度内限额使用。
2. 补偿程序。参合农民凭身份证、户口簿、合作医疗证（卡）就诊和申请补偿；普通门诊实行“即付即补”的补偿模式，只能按就诊次数结算补偿，不得累计补偿。
3. 补偿范围。乡镇卫生院限国家、省基本药品费，常规检查费，X线透视、照片费，黑白B超费，门诊手术费，清创缝合费，换药费；定点村卫生室限国家基本药品费，清创缝合费，换药费。（门诊一般诊疗费另外补偿）
4. 费用控制。乡镇卫生院门诊次均费用不超过40元，村卫生室门诊次均费用不超过30元。
（三）特殊门诊补偿
1．补偿标准。特殊门诊补偿不设起付线，补偿比例60%，每人每 《2013年县市新型农村合作医疗实施方案》
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