病例对照在病因学研究中的应用

研究疾病无关联. 如研究肺癌时，慢性支气管炎、肺 心病患者就不应作为对照.? 1.5 配对和分层 配对是指用特殊的限制方法，根据病例组中每个病例的特征， 为每一例病例匹配一个或多个对照，强制性使病例和对照在某些混杂因素上保持一 致，以达到消除混杂因素影响的目的. 配对的条件或变量应该是与疾病无直接关系 的因素. 如果配对变量中包括了疾病的危险因素或病因，就不能正确分析该因素与 疾病的关系. 常用的配对变量有年龄、性别、入院日期、血型、收入水平、文化教 育水平等. 具体某项研究的配对条件应视具体情况而定. 但总起来说，配对条件或 变量不宜太多，否则将给对照的选择带来困难. 病例与对照的配对比例一般可为 1∶1，1∶2，1∶3，最多不宜超过1∶4. 小样本研究以及因病例的某些构成(如年 龄、性别构成)特殊时，配对最适合. ? 分层和配对一样，都是用来消除混杂因素影响而经常被采用的一种方法. 分 层是指先按欲控制的混杂因素的不同组合将总体分层，然后从各层中按预定的对比 比例随机抽样. 例如，研究45岁以上人群中饮酒因素与心脏病的关系时，可将年龄 分为4个组(45～，50～，55～，60～)，按性别分两组，将总体按不同的年龄、性 别组分成4×2个层，然后从这些层中按一定比例随机抽取病例和对照的样本，这样 就可以使两组中年龄、性别因素达到均衡、一致. ? 1.6 样本量的估计 样本量的估计是病例对照研究成败的一个重要因素. 样本量 太小，组间差异可能就不能充分表现出来；样本量过大，又会造成人力，物力上的 不必要的浪费. 在临床实际工作中，样本量的大小经常会受到许多因素的影响，如 病例和对照的来源、财力、人力、完成日期等限制. 在估算样本量之前，要明确以 下几个指标：①所研究的危险因素在对照组中的暴露率(P0)；②预期的OR值；③要 求的显著性水平，即α值，一般取α=0.05或0.01；④研究要求的把握度(power值 )，power值=1-β，β即为第二类误差，一般要求power值在0.8，0.9以上，对把握 度要求愈高，样本含量也越大. 1.7 设计调查表，实施调查 病例对照所研究的危险因素的暴露情况，主要是根 据被调查者的回忆和有关记录而获取. 所以，制定调查表是非常重要的. 调查表应 尽可能地包括所能估计到的一切可疑的危险因素，不能遗漏. 因为病例对照研究的 目的是从果到因. 如果重要的有关因素被遗漏，则弄不清导致结果的真正原因. 为 了得到一个有的放矢的调查表，往往需要对所制定的调查表在一个小范围内试用， 了解其可行性和完整性，根据试用结果进行补充修改，最后制定出适用的调查表. ? 提问的方式可分开放式和闭锁式两种. 在预查中，可设一些开放式的问题. 比 如，你认为你患某病可能是什么原因造成的这样的提问有时会得到一些宝贵的研究 者意想不到的重要因素，对完善调查表很有好处. 但这种开放式提问对调查者要求 较高，所获得的资料内容比较多，整理和统计调查表要花很多时间. 正式的大样本 的病例对照调查常用闭锁式提问，这种提问要求表中问题的答案要包括一切可能的 结果，所得到的调查结果比较精确统一，易于编码统计. 比如，调查新生儿的喂养 方式，应包括人工喂养、母乳喂养和混合喂养三种可能的结果.??? 2 病例对照研究的资料分析? 病例对照研究结果的分析，主要是利用统计学方法检验暴露与疾病之间有无联系、 联系的强度如何. 病例对照用于病因学研究时，可以先将每个因素的致病效应列成 四格表的形式，运用χ2检验比较该因素与致病效应间有无联系，计算OR值及其95 %可信限. 然后，再对那些疾病发生有联系的因进行多因素分析，最后筛选出主要 的危险因素. ?3 病例对照研究的应用? 3.1 病例对照研究的优点 ①病例对照为回顾性研究，不影响住院病例的治疗， 很少涉及伦理学问题. ②此法需要样本量较小，特别适用于罕见病及潜伏期特别长 的疾病的病因学研究. 对罕见病来说，如果用前瞻性研究方案，往往需要较大的样 本量，在实际工作中有时难以做到. 对于潜伏期特别长的疾病，如果用前瞻性设计 方案，则需等待很长时间去观察致病效应是否发生，而采用病例对照研究方案，则 可避免上述缺点. ③病例对照是通过询问研究对象的既往暴露史，多数只进行一次 性调查，所以研究时间较短，节省人力、物力、容易得出结论. ④在一次调查中， 可同时调查多个因素的作用. ⑤可使用病历记录，很少发生病例流失情况. ? 3.2 病例对照研究的缺点 ①病例对照的论证强度较差，只能为病因研究提供重 要线索，它所得出的结论不能做为病因学研究的最终结论. 要确定某因素是否为疾 病的病因，还需进一步做前瞻性队列研究或RCT试验. ②选择对照时，较难选择性 别相同、年龄和其他已知对发病有影响的危险因素相似的对照. 这样，必然会影响 两组的均衡性. ③此方法为回顾性调查，追溯既往的暴露史，但病例和对照对以往 回忆的广度和深度不同，获得结果的可靠性也不一样. 这样，就会造成回忆性偏倚 . 有时有些资料甚至很难通过调查询问获得. ④所选病例是住院病例时，这些住院 病例不能代表全部病例总体，以其他疾病患者作对照也有一定的片面性，也容易产 生偏倚. ⑤可能存在研究人员事先未能估计到的对致病效应有一定影响的其他未知 因素. 因未能对这些因素进行调查分析，所以同样会对结果的准确性有影响. ⑥很 难做到盲法，主观偏倚不可避免. ⑦由于不知道研究的人群人数，因而不能计算发 病率或死亡率，也不能计算RR值及AR值，只能近似计算比值比(OR值)，也就不能确 定研究因素与致病效应间的因果关系. ⑧混杂因素不易控制.? 3.3 病例对照研究的适用范围 病例对照研究主要用于病因学研究，调查疾病的 致病因素或危险因素. 目前国内外医学期刊报道最多的就是用于肿瘤的病因学研究 . 此外，病例对照研究还可用于研究药物应用于临床后疗效和副作用的情况. 病例 对照研究也用于疾病预后的研究. 不论病例对照研究用于什么内容的研究，它们都 有一个共同的特点，就是在结果发生之后，如疾病的不同结局——死亡与痊愈，并 发症的有无，药物副作用的有无等来将研究对象分为病例和对照，作回顾性分析， 追溯产生这种结局的有关因素. 其基本研究方法同前所述. 3.4 病例对照研究论文的评价 目前，国内医学期刊有关宏观病因学研究的临床 研究数量不是很多. 其中病例对照相对其他前瞻性研究来说，具有投资少，收效快 的明显优点，尤其是对于一些临床少见病的病因学研究更有意义. 所以，临床医学 论文中有关病因学的研究大多数作者喜欢采用病例对照的设计方案. 本文主

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