病例对照在病因学研究中的应用

         李  强??
广东医学编辑部  广东省广州市  510180?
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    病例对照研究是一种典型的回顾性研究. 这种研究方法是选取某种特定的患者
作为病例，和未患该疾病的个体(对照)进行比较，研究两组个体暴露于某个或某些
可能危险因素(或保护因素)频度的差异，来观察这些因素是否与该病存在联系以及
联系的强度. 这些危险因素可以是遗传的、心理的或营养缺乏、营养过剩等，保护
因素可以是人为的干预措施，也可以是自然的干预措施. 因病例对照研究相对于前
瞻性的队列研究来讲，具有花费低，收效快等明显优点，所以被人们广泛采用. 其
基本特点：①研究开始时间是在疾病发生之后进行的；②研究对象按患病与否分为
病例组与对照组；③被研究因素的暴露情况由研究对象通过对过去的回顾来提供；
④探讨疾病与暴露因素关联的顺序是由果到因，必须确定暴露是发生在疾病之前；
⑤只能判断暴露与疾病是否有关联及关联的程度，不能下因果联系的最终结论. ?
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1  病例对照研究的设计要点? 

1.1  提出可疑危险因素  临床医生根据临床观察、病例总结及阅读医学文献，提
出危险因素的假说. 一种疾病可以有多种危险因素，但要结合资料获得的可能性及
时间、经费等条件，尽可能缩小假说的范围，使研究的危险因素明确、具体. ? 

1.2  确定目标人群  病例对照研究所涉及的人群为目标人群. 这个人群必须同时
具有暴露于研究因素的可能和发生研究疾病的可能. 病例和对照的选择都应是在目
标人群中进行的. 有时具有某病的病例及非病例(对照)不一定都符合研究条件，在
选择病例组和对照组时都应予以排除. 如，在研究近期应用口服避孕药和心肌梗塞
关系时，所有的绝经期妇女、做过绝育手术的妇女以及因某些慢性病而被禁用口服
避孕药的妇女，都不属目标人群. 因为这些个体根本就不具有使用口服避孕药的可
能. 所以，在进行病例对照研究时，首先要确立目标人群. 确定目标人群之后，才
能着手进行病例和对照的选择.? 

1.3  病例的选择  病例的选择首先要力求符合公认的诊断标准，保证病例的诊断
准确无误，有时甚至要求疾病的病理分型也相同. 对诊断有疑问的患者不应纳入病
例组中，病例来源可以是社区居民中的某病患者，也可以是在医院就诊的患者. 在
选取病例时，尽可能选取病因学上同源的一组个体. 病例一般可分为3种类型，即
发病病例、患病病例和死亡病例. 在病例对照研究中，首选的应是发病病例，因为
发病病例有患病病例和死亡病例所不具备的优点：①发病时间更接近于病因暴露时
间，病例能更好地回忆自已的有关经历和暴露史，并且容易得到就近的病历资料、
职业暴露或其他记录：②发病病例能自己回答问题，比死亡病例靠亲友、家属回答
要准确的多；③发病病例刚被确诊就接受调查，尚未受到各种决定生存因素的影响
，而患病病例是以往确诊的大批发病病例中的残存者，如果某种因素对生存有影响
的话，则可能导致错误的结论；④如果发病病例收集完全的话，我们可以得到某种
疾病的发病率. 应用现患病病例也有一明显的优点，就是他们的资料现成可得. 死
亡病例因较难获得准确可靠的资料，现在已很少被人使用. 在选择病例时，所选病
例对目标人群应有较好的代表性，所选病例应包括轻重各型病例.? 

1.4  对照的选择 对照组的选择是决定病例对照研究成功与失败的关键环节. 对照
组选择的正确与否直接关系到结果的真实性. 对照组原则上应与病例组有同一来源
，即来自同一地区、同一社区中未患所研究疾病的居民(人群对照)，或同一医院中
未患所研究疾病的其他患者或健康体检者(医院对照). 当病例是来源于某个人群基
础的系列时，选取一般人群对照可以保证与病例系列的高度可比，使研究结果有较
高的普遍性. 但这种人群对照所花费人力、物力较大，所选中的个体常常不予合作
或不易找到，应答情况比其他类型的对照差. 选取医院患者作对照时，通常较为可
靠，他们有充裕的空闲时间并且能够合作. 选择医院对照时，还可以使病例和对照
组间有关决定住院的因素相似. 医院对照的一个严重缺陷，就是对照可能因为某个
与病因学特征有关的条件而有选择性地入院，并且这种选择性倾向和病例是不同的
. 这时，就会使结果产生偏差. 且医院对照还可能因病种不同，对照和病例回忆时
可能的思维内容也不一定相同. 例如肺癌患者可能更注重于回忆其吸烟史等，而胃
癌患者可能更注重回忆其饮食方面的变化. 对于某项具体的病例对照研究，是选择
人群对照，还是选择医院对照，不能一概而论，要根据研究的具体情况，如病例的
来源、性质、选择个体的方法等而定. 有时在某项病例对照研究时，即包括人群对
照，又包括医院对照. ?
     在确定和选择对照个体的时候，①尽可能利用与病例相同的诊断方法，来确
定所选对照个体不具所要研究的疾病. 其实这一条件本身就包含了两方面的意思，
即一方面要求对照个体未患所研究疾病；另一方面，要求病例和对照的诊断手段最
好一致. 因为同一疾病用不同的诊断方法进行诊断时，可能有不同的敏感性和特异
性；如果用确定病例和对照的诊断方法不同，就有可能对照中混入轻型病例. 如，
确定消化性溃疡依靠病史、钡餐检查和(或)内镜检查，确定对照只凭无典型的疼痛
史则可能在对照组中混入无疼痛的溃疡患者. 这一点讲起来容易，做起来有时非常
困难. 如果用于确定病例的诊断方法费用昂贵或对人体有害，就不可能对对照也全
部采用同样的诊断方法来排除所研究疾病. 如果从曾经做过相同诊断试验的其他患
者中选取对照，也是不合适的. 因为做同一种诊断试验的患者，可能有同器官的疾
病，而同一器官的疾病又可能有相同的病因. 但值得庆幸的是，病例对照研究多用
于研究罕见疾病，对照个体存在所研究疾病的概率很小，一般情况下可以忽略. ②
对照与病例要有可比性. 
      为了保证对照与病例的可比性，许多病对照研究加上了相应的配对条件. 在
注重这种两组可比性的时候，也不能过份追求. 如果要求病例和对照除研究因素以
外，其他因素都相同的话，就可能导致过度匹配. ③在选择医院对照时，应将与研
究因素有关的疾病从对照中排除. 如果不排除这类疾病，可能就会出现研究因素的
危险性做出过高或过低的估计. 例如，在研究服用阿斯匹林和心肌梗塞的关系时，
如果对照中包括有因慢性关节炎而住院的患者，因为这些患者比一般人群使用阿斯
匹林机会多，结果就可能会低估阿斯匹林的危险性. 如果对照中包括慢性消化性溃
疡的住院患者，因为这类患者会减少阿斯匹林的使用，结果又可能会过高地估计阿
斯匹林的危险性. 所以，这两类患者都应从对照中排除. 此外，对照组所患疾病应
在解剖学、病理生理学上与所
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