胆囊结石与肝硬化

     刘洋 杨昌明 邸金波  牡丹江市中医院外科 157000 

    胆囊结石和肝硬化是临床常见疾病，但上世 50 年代起，肝硬化合并胆囊结石
这一临床现象就引起一些学者的关注。由于 B 超、 CT 、和 WBI 等影像学应用合
并症治疗的进展，使肝硬化病人生命的延长，肝硬化合并胆囊结石再次成为临床关
注的热点，但迄今为止，肝硬化与胆囊结石的关系仍有许多未取得一致意见，本文
将近年文献综述如下： 

1. 发病率 

    近年关于肝硬化合并胆囊结石常见报道，通过尸检 B 超检查和临床资料回顾
，肝硬化合并胆囊结石发病率约 23-59% [1] 。其发病率至少为非肝硬化病人的 
2 倍。胆结石发生的危险因素如年龄、体重、饮食、孕激素和糖尿病等，在普通人
群中已被阐明，但对肝硬化病人肝功的情况与胆囊结石发病率之间的关系尚无一致
意见。 

    1.1 肝硬化合并胆囊结石发病率与性别关系。肝硬化合并胆囊结石发病率与性
别之间的关系目前无一致报道，与普通人群不同，肝硬化病人胆囊结石男女病人发
病率相似，甚至有男性高于女性的报道 [1] 可能与肝硬化病人发病率数较大有关
，而大多数学者认为性别中肝硬化合并胆囊结石无关。 

    1.2 肝硬化合并胆囊结石发病率与年龄关系，随年龄的增长，肝硬化合并胆囊
结石发病率逐渐增多，但 60 岁以前各组间无明显差异。 60 岁以上组较明显，但
现以 40 岁明显增高。 

    1.3 肝硬化合并胆囊结石发病率与肝硬化病因的关系：综合圈内外肝硬化原因
与胆囊结石的关系，发现我国肝硬化合并胆囊结石中肝炎后肝硬化明显增多，而西
方以酒精性肝硬化为多，因此肝硬化合并胆囊结石成肝硬化病因之间的关系不能以
酒精性肝硬化为多。因此，肝硬化合并胆囊结石与肝硬化病因之间的关系不能肯定
。但我国肝移植经验，发现酒精性肝硬化病人胆道并发症发生率较高，其机理尚不
清楚，有待于进一步探讨。 

    1.4 肝硬化合并胆囊结石发病率与肝功能情况关系：腹水被认为是肝硬化失代
偿的重要指征，进展期肝硬化轻度慢性贫血和尤期肝脏代谢功能的改变，导致胆汁
中大量非结合胆红素的分泌， Alovschi 等 [2] 。比较肝功能代偿和失代偿结果
，胆囊结石发病率在失代偿病人中增加 5 倍。 Cont 等 [3] 。对 1010 例肝硬化
病人的资料分析，发现肝功能 ChildB 和 C 级病人胆囊结石发病率明显高于肝功
能 ChildA 级病人。 

2. 发病机制 

    肝脏不仅是胆汁产生的唯一器官，而且是致石性胆汁产生的场所，肝脏与胆囊
未结石的形成有着密切的联系。 

    2.1 肝硬化时胆汁酸池减少，肝细胞的滑面内质网膜是胆汁合成的细胞器。肝
硬化组织学可见肝细胞中内质网出现肿胀，脱颗粒数量减少，内质网的损害导致胆
汁酸合成限速酶 - 羟化酶含量减少，胆汁池减少，导致胆醇、胆盐比值增高，使
胆固醇呈超饱和状态，结晶沉淀，分子结构上看，胆法酸既具备有亲水羟基，又有
疏水羟基及酯酰侧链，因此它是一种双极性分子，是很好的乳化剂，胆法酸池减少
，胆固醇析出，易形成胆固醇结石。 

    2.2 β - 葡萄醛酸酶的作用：肝硬化时，肝脏 Kuffer 细胞受损肝脏清除细
菌的能力下降，下可使肠道细菌感染，细菌从胆道排出，造成胆汁感染，尤其是大
肠杆菌可产生大量 β - 葡萄丙基酸酶，使结石胆红素变成不溶于水的非结合胆红
素，加重结石形成。近年研究发现，许多胆囊结石病人胆法有成石倾向，乙型肝炎
病人中，乙肝病毒于肝细胞受损大量 β - 葡萄醛酸酶由破坏的肝细胞分泌至血及
胆汁，促使胆囊结石形成。 

    2.3 慢性贫血：肝硬化常形成脾肿大，脾功能亢进，形成慢性贫血、溶血，使
胆法中非结和胆红素曾高使不溶性肝炎沉着促使胆囊结石的形成。 

    2.4 胆囊排空障碍： Li [4] 等对 82 例肝硬化病人的研究发现，肝硬化病人
胆囊充盈时间明显延长，肝硬化合并胆囊结石病人胆囊充盈时间更长，导至排空障
碍，引起胆囊结石。 Acalovsohi [5] 等 B 超研究表明肝硬化是影响胆囊排空形
成胆囊结石的重要原因，有研究表明，雌激素水平增高，胆囊的排空功能障碍，同
时发现，雌激素水平增高，可明显降低肝脏微粒使内磷酸尿葡萄糖转移酶活性减少
，肝内葡萄糖醛丙基胆红素形成有利于胆色素的形成， Pompili [6] 实验表明，
肝硬化病人进食后 CCK 水平正常，或偏高，空腹状态下雌激素胰多肽（ PP ）等
抑制胆囊并使其舒张的激素水平也过高，这可能是肝硬化病人空腹胆囊体增大的一
个重要因素。但也有研究表明，在肝硬化病人中，肝脏对雌激素的灭火作用减弱雌
激素水平增高，胆囊排空却不受影响，可能尚有其它胃肠道激素的影响，有待于进
一步研究。 

3. 临床表现 

    肝硬化合并胆囊结石，大多缺乏胆囊结石的症状和体征，其常见的上腹部饱胀
式隐痛，肝区不适、厌油腻、饮食、嗳气等表现。因肝脏疾病而忽视胆囊结石，肝
硬化合并胆囊结石其结石多为体积小而易碎的色素结石，此类结石比较松软，容易
通过胆道而不易梗阻，胆绞痛发病率较低， B 超是一种非创伤性检查，易于重复
，诊断准确率在 95% 以下，是目前最常用的诊断胆囊结石的手段，临床上肝硬化
病人应常行胆囊 B 超检查。 

4. 治疗 

    肝硬化合并胆囊结石的治疗原则与非肝硬化病人有相同之处，又有其特殊性，
目前胆囊结石的各种非手术疗法常无特效的方法，手术切除胆囊是其主要方法，肝
硬化病人手术耐受性较差并发症多，尤其是 child-pugh 分级 C 级的病人，尽量
保守治疗，可给予消炎利胆治疗，中药治疗：柴胡、枳实、金钱草、郁金、海金沙
、大黄、黄芩、枳壳、茵陈、鸡骨草、白花蛇草、半夏、元胡、白芍、木香，加减
量并密切随诊，必须手术者，应尽量采用简单快捷的手术疗法，对于 child-pugh
 分级， A 、 B 级可采用腹腔镜胆囊切除 [7] 腹腔镜胆囊切除优点是减少感染、
切口裂开、术后腹壁疝的发生，对于 child-pugh 分级 B 级的病人，因门静脉高
压胆囊周围布满了曲张静脉，剥离胆囊时出现大出血或渗血不止，这类病人应及时
中转开腹。肝硬化合并无症状肝囊结石病人处理原则，目前尚不统一，有学者认为
此类病人因其它指征作手术的同时，可预防性胆囊切除不增加术后死亡率和并发症
率的发生，此外，肝硬化病人胆囊切除术后应注意预防肝昏迷的发
 《胆囊结石与肝硬化》