神经原性膀胱的治疗进展

禁依然 存在的合理解释。生理学研究结果证明 S2～ S4的前根存在副交感传入纤维，但刺 激后引起血压上升的幅度很小。而来自后尿道的某种 受体的传入纤维可通过胸或 腰神经根传入脊髓，以此可解释术后自主神经反射依然存在。Ho henfellner等［ 11］注意到单侧骶前根植入电极近期疗效明显，远期有时会失败，于 是试验了双 侧植入电极的方法，认为效果要比单侧好，不足之处是操作较难且费用较高，愿 意接受的病人不多。Robin等［12］研制出一种功能性的电刺激装置，包括植入体 内 的刺激器及在体外通过电磁耦合遥控的控制器。刺激器刺激S2神经，电频信号 由微电脑选 择最佳参数。高频信号阻止括约肌收缩，低频信号激发逼尿肌收缩， 该装置仍处于动物实验 阶段。 　　2.膀胱电刺激：直接膀胱电刺激的治疗方法尚未用于临床，Walter等［13］在 5只 雄性猫的膀胱三角区粘膜层用缝合法植入不锈钢电极，伤愈后制成脊髓T1完全 损伤动物模 型。电刺激40次/s，每次持续1～300ms（3～4s，10～40mA）。电刺激 时在X线透视下见排尿 时尿道呈开放状态并能顺利排尿，无不良反应。多次电刺激 后电极无锈蚀或移位，适合长 期治疗。将这种方法应用于临床尚需作更多的观察 。 　　三、手术治疗 　　经尿道尿道外括约肌切开术和膀胱颈（内括约肌）切开术国内外已开展多年［ 14］ 。其适应证是：逼尿肌张力低，尿道阻力相对过高，剩余尿量多甚至伴上尿 路损害；不稳 定性膀胱，同时伴有外括约肌或膀胱颈协同失调引起剩余尿增多， 非手术治疗无效者。手术 治疗引起尿失禁的并发症多见。国外近年开展了膀胱扩 大术及肠膀胱成形术。Skobejko等 ［15］8年的膀胱扩大术治疗经验认为，掌握手 术适应证很重要，对逼尿肌反射亢进 者，膀胱容量在200ml左右疗效较好，小于1 00ml则很差。有一种在膀胱成形术基础上 增加抗输尿管返流的术式［16］，利用 肠浆膜层包绕输尿管下段形成抗返流隧道。这 种方法不但解决了返流问题，还避 免了输尿管口因为缺血引起的狭窄。 　　四、其它方法 　　1．耻骨上振动：1977年Nathan报告用耻骨上振动来治疗多发性硬化症（MS） 病人，能 改善大部分病人控制排尿能力，但有人报道该方法对脊髓损伤伴四肢瘫 痪者无效。Dasgup ta等［17］发明一种用电池作为动力能方便携带的振动器，并 对36例病人作了为期一 年的治疗观察。方法是病人在排尿前将振动端紧贴于耻骨 联合上2.5cm处，振动频率为60Hz 。结果显示25例病人症状有明显改善，治疗后膀 胱容量及压力变化未作检测，剩余尿量(P VR)均值从175ml降至68ml，平均最大尿 流率由13.5ml/s增加到19.2ml/s，未出现任何副作 用。分析对照治疗结果后提出 其适应证：反射亢进型膀胱，PVR＞400ml，耻骨上感觉正常 ；Kurtzke评分≤3（ 即能独立行走或在帮助下行走）。有关其作用机制，认为可能是通过振 动激发脊 髓反射。此方法对脊髓完全或不完全损伤病人的治疗及其确切的作用方式需作更多 研究。 　　2．尿道外括约肌内注射肉毒杆菌毒素仅有为数不多的报道，主要是针对逼尿 肌-外括约肌 协同失调，疗效不一。有经尿道注射，有经会阴注射，治疗效果维持 1个月左右，须反 复注射。目前尚无双盲对照研究。然而此方法创伤小，病人易于 接受。 　　3．国内有报道对犬进行腰神经及骶神经对接试验［18］，发现7个月后出现逼 尿肌 反射， ，说明膀胱功能开始恢复。以辣根过氧化物酶进行神经示踪试验，证 实运动性轴突已长入膀 胱，实现了躯体运动神经对膀胱的再支配。目前尚无用此 方法对神经原性膀胱动物模型进行 治疗或进行临床治疗的报告，但此方法对治疗 神经原性膀胱的思路提供了帮助。 　　综上所述，神经原性膀胱的治疗方法在不断地更新和验证，不论是基础研究， 还是临 床治疗研究，仍然存在许多疑问，如一些药物的作用机制、脊髓损伤后膀 胱反射机制等， 要作大量的和艰苦的工作。治疗方法可以选择一种，也可以多种 措施结合。 参考文献 　　1，Foley SJ,McFarlane JP,Shah PJ.Vesico-ureteric reflux in adult pa t ients with spinal injury.Br J Urol.1997，79∶888-891. 　　2，Mulcahy JJ,James HE,Mcroberts JW.Oxybutynin chloride of myelomen ingocele pa tients.J Urol,1977,118∶95-96. 　　3，Greenfield SP,Fera M.The use of intravesical oxybutynin chloride in childre n with neurogenic bladder.J Urol,1991,146∶532-534. 　　4，Massad CA,Kogan,BA,Trigorocha FE.The pharmacokinetics of intrave sical and o ral oxybutynin chloride.J Urol,1992,148∶595-597. 　　5，Groat D,Kawatani WC,Hisamitsu M,et al.Mechanisms underlying the recovery o f urinary bladder function following spinal cord injury.J Au ton Nerv Sys,1990,3 0(suppl)∶71-78. 　　6，Fowler CJ,Beck RO,Gerrard S,et al.Intravesical capsaicin for tre atment of d etrusor hyperreflexia.J Neurol Neurosury Psychiat,1994,57∶ 169-173. 　　7，Cruz F,Guimaraes M,Silva C,et al.Desensitization of bladder sens ory fibers by intra-vesical capsaicin has long lasting clinical and uro dynamic effects in pa tients with hyperactive or hypersensitive bladder dysfunction. J Urol,1997,157∶ 585-589. 　　8，Wiart L,Joseph PA,Petit H,et al.The effects of capsaicin on the neuroge nic hyperreflex

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