神经原性膀胱的治疗进展

   黄昭明　郑少斌（510515 广州，第一军医大学南方医院泌尿外科）

　　神经原性膀胱的发病原因很多，常见于脊髓外伤、先天性发育不良及中枢神经
系统病变 。以往治疗目的主要是引流尿液。近年来随着医学科技的发展，提高生
活质量已经成为治 疗的追求目标。避免上尿路损害、降低膀胱充盈压及控制排尿
是目前治疗神经原性膀胱的研 究方向。现对神经原性膀胱中逼尿肌反射亢进类型
的治疗进展综述如下。

　　以往治疗神经原性膀胱通常采用间歇性清洁导尿术（CIC），目前这种方法多
用于早期排 尿障碍的治疗，对于提高病人的预后非常关键。一项对脊髓损伤病人
治疗的回顾性调查发现 ， 大约有8%的病人在4年内出现输尿管返流而需作进一步
治疗［1］。单纯导尿术已经被 其它治疗方法取代或结合其它治疗措施以期提高疗
效。

　　一、 药物治疗

　　1.奥昔布宁（oxybutynin）：动物实验证实该药有抗胆碱能、解痉及局麻作用
，1 972年首次应用于神经原性膀胱的治疗，至今已20余年，但其松弛膀胱平滑肌
的作用机制仍 不明了。oxybutynin的给药方式争议较多，Mulcahy等［2］较早将
oxybutynin与CIC 用于治疗脊柱裂病人，方法是服oxybutynin tid，CIC每日4～5
次，以导尿间隔无漏尿作为 有 效标准，有效率达84%。但口干、嗜睡、头痛、恶
心、颜面潮红等副作用使许多患者中途退 出了治疗。

　　Greenfield等［3］对不能耐受口服的10例病人尝试使用膀胱内灌注oxybutyn
in， 方法是5mg溶于无菌生理盐水早晚各一次，于导尿后注入，保留至下次导尿前
。1～3个月后5 例 完全消除了漏尿，3例在白天消除漏尿。尿动力学检查显示膀胱
容量增加10～140ml，最大膀 胱压下降15～75cmH2O。此后，这种方法被广为采用
，结果疗效一致。与口服相比，疗效 好，副作用少，仅有极少数因副作用而中断
治疗。不论采用何种方法，该药的疗效已经得到 充分肯定。

　　关于oxybutynin的药理作用有大量的研究报告。口服法与膀胱内灌注法副作用
差异的原因 已经明确。一项对口服及膀胱内灌注的药代动力学研究发现，膀胱内
灌注后血清 药物浓度竟比口服后要高，而且在灌注后5分钟，血清药物浓度就有显
著的升高 ［4］。以往认为膀胱内灌注副作用小，是因为药物不进入血液，仅是局
部作用的观点被 否定了。有人考虑药物经粘膜吸收，怀疑粘膜损伤如尿路感染会
影响吸收，另外因此药物 为盐酸盐，尿液pH值变化也可能影响其吸收。然而经对
照研究发现其吸收不受上述因素的影 响。膀胱内灌注法血药浓度高于口服法，副
作用却较少，说明血浓度与副作用的 发生无关。因此推断：oxybutynin口服后，
部分在肝内代谢，生 成N-desethyl oxybutynin，此代谢物是产生副作用的主要成
分。有2例曾行膀胱扩大术的 病人在膀胱内灌注后出现与口服相似的反应，支持这
一推断。

　　2.辣椒素（capsaicin)：人类利用辣椒素的时间很长，大多用于止痛治疗。曾
有应用辣 椒 素治疗疼痛引起排尿障碍（浓度为0.1～10.0μmol/L）的报告。膀胱
电生理研究发现 ［5］：膀胱充盈时由壁内压力感受器发出冲动，经慢传导Aδ纤
维传入，伤害觉由慢传导 C纤维传入，Aδ纤维敏感的压力为5～15cmH2O。一般而
言，C纤维对膀胱充盈无反应 ， 但它能被膀胱内膜的有害刺激如冷刺激激动，其
传入冲动将易化排尿反射。实验发现辣椒素 可以阻断这种冷刺激引起的膀胱过度
作用，但不能阻断正常的排尿反射，表明C纤维对于正 常的排尿反射并非必需。在
脊髓损伤后逼尿肌反射亢进的动物模型中，研究证明排尿反 射可以由C纤维传入介
导，推测存在一种脑下行性通路中断后脊髓间连接的重新组合。

　　Fowler等［6］采用膀胱内灌注辣椒素治疗14例神经原性膀胱，发现药物浓度
0.1～ 10.0μmol/L治疗无效。尔后将辣椒素溶于30%乙醇溶液制成1～2mmol/L药液
,每个病人灌注1 00ml,保留30分钟。病人仅有耻骨上局部疼痛,无其他全身性反应
。血生化检测乙醇浓度不超 过3mm ol/L,说明有少量乙醇自膀胱壁吸收。有5例病
人症状明显改善。尿动力学检查：平均膀胱容 量从127ml升至404ml,最大膀胱压由
58cmH2O降至31cmH2O。疗效持续数周至数月。Cruz 等［7］亦用同样方法治疗一组
患者，疗效维持6～12个月，需重复治疗。究其原因 ，他认为辣椒素是一种脂溶性
分子，结合在神经细胞膜上可引起离子通道的改变，引起Ca 2+及Na+涌入细胞内。
神经细胞修复离子通道的时间即是辣椒素改善病人症状持续的 时间。

　　Wiart等［8］将辣椒素与30%乙醇溶液作对照观察，发现两组病人都出现了相
似的 副作用，如膀胱烧灼感、颜面潮红、血尿。30天后比较尿动力学检查数据，
两组间差异有显 著性。30%乙醇对治疗无干扰作用。Dasgupta等［9］对20例病人
膀胱内灌注辣椒素 （浓度1～2mmol/L）观察治疗5年,每次治疗前后均作膀胱纤维
内镜观察并取活检，结果无 一例病人膀胱粘膜有化生、乳头状瘤或浸润性癌，说
明辣椒素对膀胱粘膜无损伤或致癌作 用。

　　二、 电刺激治疗

　　1.骶后根切断及前根电刺激：研究者很早就发现，后根切断阻断反射弧能解除
膀胱逼尿 肌反射亢进以达到治疗神经原性膀胱的目的。在硬膜外或硬膜内切断后
根可获得同样效果 。但从外科角度来讲，硬膜内切断骶后根较硬膜外操作容易。
由于硬膜内前根与后根 并无明显的解剖学标志，在区分时常常采用电刺激来判断
，如电刺激能引出膀胱收缩即为前 根。随后的研究发现这种区分方法并不灵敏，
电刺激某个后根同样可以引出运动反应，这 是通过反射弧完成或是由于某个后根
内有运动神经的成分。

　　Schuroh等［10］提出以电刺激及显微镜观察来区分前后根，并对10例患者进
行硬 膜内骶后根(S2～S5)切断及前根植入电极治疗。术后观察发现，电刺激S2出
现臀肌 、小腿肌收缩及足屈较多，电刺激S2～S5能出现肛门外括约肌收缩，电刺
激S３及S ４出现膀胱收缩，并完全排空。于是电刺激S３及S４被作为治疗方法。
术前病人 均有尿失禁，治疗后反射性尿失禁得到显著改善或消失，而急迫性尿失
禁依然存在。尿动力 学检查测得平均膀胱容量从160ml增加到500ml（P＜0.01）,
平均剩余尿量由157ml 降至16ml(P＜0.01)。术前8例有外括约肌协同失调，术后全
部得到缓解。曾有报道骶前 根内存在传入神经纤维，也许是对急迫性尿失
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