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抗心律失常药物的近代认识


然有效,且安全性较国外报道显著提高。


[抗心律失常药物的选择]

    一、选择抗心律失常药物应先考虑的三个方面:(1)是否需要用药,即药物临
床应用的适应症;(2)选用何种药物其危险/效益比最小;(3)首选药物还是非药物
治疗。

    药物临床应用的适应症:(1)有明显临床症状的各种心律失常需要药物治疗,
如心悸、活动后心律失常增加,伴有心绞痛、气短、呼吸困难的心律失常,出现头
晕、头痛或暂时性意识丧失,一时性黑朦,伴突然出现栓塞症象的心律失常等。(
2)有明显症状的心律失常通常见于器质性心脏病,但少数也可见于所谓“正常心脏
”,无器质性心脏病的“正常心脏”,其定义不但是现在各项心脏检查结果均属正
常,而且在长期观察中未见心脏的异常现象,因而其预后良好,判断是否是正常心
脏需经严格的各项检查,例如有:(1)必须进行的检查项目:12导体表心电图、24
小时动态心电图、正侧位胸部X线片检查、超声心动图、运动试验(最好活动平板
),必要的生化及血液检查。(2)尽可能做的检查项目:心脏电生理检查,左右心
室造影,核磁共振心脏检查,核素心室造影,冠状动脉造影,平均信号心电图,心
率变异性分析,必要的血内中毒物质测定。(3)要考虑做的检查项目:心脏活体检
查(心内膜心肌)。

    上述检查有时还需要定期例如半年至一年间的复查,因为不典型的早期扩张型
心肌病,逐渐发展的伴心律失常的右室发育不全,以及缺血性心脏病,肥厚型心肌
病,都有早期误诊为“正常心脏”的可能。长QT间期综合征、Brugada综合征、束
支阻滞型室速、反复性发作性心动过速不在发作期,均可能漏诊而误为“正常心脏
”,但只要定期复查严密观察,都可以在认真随诊中发现而获确诊。

    选用何种药物可以获得最大效益:目前多数用药是根据医生的自我经验以及从
临床试验的结果中所获的信息中判断。自从CAST-1及CAST-2的临床试验发表以后,
对Ⅰ药应用于器质性心脏病尤其是心梗后的室性心律失常有了一致认识,即其效益
虽可减少室性心律失常的发生,但其危险是增加了病死率,因而基本上放弃了Ⅰ类
药中如英卡因、氟卡因对严重心脏病人室性心律失常的应用,而对莫雷西嗪、美西
律、丙吡胺、普罗帕酮等也都只应用于无严重器质性心脏病的病人,对器质性心脏
病如需应用,要特别慎重,尽量采用短期少量用药,并进行严密及时的心脏监护,
注意捕捉例如QT间期的延长,新近出现的心律失常尤其是室性早搏及室内传导阻滞
以及注意防止和纠正低钾血症,及时处理心肌缺血,控制合并的严重高血压等,以
避免发生严重副作用,已知,Ⅰ类药物增加病死率主要由于致心律失常,如QT间期
≥0.55秒,QRS间期≥原有的150%,是进行停药的指征,如QT间期=0.50,QNJ=120
%,都应减量或停用。

    首选药物治疗还是非药物治疗:心律失常如伴有明显症状,通常可先用药物治
疗,但在下列情况下首选非药物治疗,或在应用药物无效时采用非药物治疗。(1)
伴有急性血液动力学障碍如低血压、休克、急性心力衰竭,不论心室律是室性、室
上性或旁路折返,均应首选电击复律。(2)伴有快速心室率,药物控制无效的房颤
、房扑,如无近期动脉栓塞史,血钾不低,无洋地黄过量者,伴有心力衰竭者即刻
电击复律,病情较稳定者可择期进行电击复律。(3)反复发作的恶性室性心律失常
,伴有休克或室颤,电击复律后选用ICD起搏器。


[常见心律失常的药物治疗]

    一、室性心律失常的药物治疗

    (一)室性早搏或非持续性室速:心肌梗塞后有频发室早或短阵室速,可应用β
-受体阻滞剂,如伴有心功能低下,EF≤35%,则用胺碘酮,对胺碘酮不能耐受者如
甲状腺病变,可选用索他洛尔。

    无器质性心脏病的室早,如有明显症状,可选用美西律、莫雷西嗪、普罗帕酮
等,如室早顽固且频发,可考虑选用胺碘酮或索他洛尔。

    (二)恶性室性心律失常:首选ICD,如无条件则可选用胺碘酮或索他洛尔。胺
碘酮可用快速负荷量法,口服0.2 mg,每2小时一次,共用5~6次,总量每天1~1
.2 mg,如连用三天仍无效应停用,但通常于第一天足量应用后见效,第二天改用
0.2 mg,每天二次,1周后改为每天0.2 mg。上述用药是在病情虽重、但意识清楚
、临床估计数小时内可口服用药者使用。如血压测不清,意识障碍者应首选电击复
律,之后再选用胺碘酮0.2 mg,每天三次,3天~4天后改为0.2,每天二次。亦可
选用索他洛尔,宜逐渐加量且每天剂量不宜超过320 mg,此药即使小剂量也可诱致
心律失常,因而不宜用于有明显血液动力学变化、需要快速足量用药的患者。

    (三)无器质性心脏病的室速:如右束支阻滞型,电轴偏下(来自左室流出道)
,右束支阻滞型,电轴右偏(来自右室流出道,Ⅱ、ⅢR型,Ⅰ呈双向或小r波)的
持续性室速,尽管射频消融术有很好疗效,但这些病人预后良好,根据病人的意愿
,通常也都采用抗心律失常药物治疗,在疗效不佳或反复发作时才考虑介入性治疗
。目前尚无此类病人应用Ⅰ类药物增加

病死率的报道,但仍应避免使用英卡因、氟
卡因等风险较大的药物,其他Ⅰ类及Ⅲ类药物都可选用。

    (四)持续性左室型室速(束支型或维拉帕米敏感型):室速时QRS波相对较窄
(<150 ms),呈右束支阻滞型,电轴左偏多见,而电轴右偏则少见,恢复窦性心律
后下壁导联有复极异常所出现的ST-T波变化,发作时静注维拉帕米有效。

    (五)反复发作性单相性室速:其起源可能在右室流出道,但常于休息时发作而
不像右室流出道性室速于运动时诱发,此类室速通常非持续性,发作前常有交感神
经张力增高征象。其发病机制与右室流出道性室速相同,都由环磷腺苷介导的触发
性机制所诱发,都见于无器质性心脏病,用药原则同(3)。

二、室上性心律失常的药物治疗

    (一)心房颤动:控制心室率:恢复窦性心律并减少复发,预防血栓栓塞并发症
是治疗心房颤动的三大原则,不同类型的房颤,有不同的处理方法。

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《抗心律失常药物的近代认识(第2页)》
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