鞍区颗粒细胞瘤

0　引言

　　 鞍区颗粒细胞瘤非常罕见，它位于垂体后叶或垂体柄中。自从1893年Boyce和
Beadles［1］首次描述1例于尸检时发现的鞍区颗粒细胞瘤至今，位于蝶鞍区有症
状的颗粒细胞瘤(GCT)还不足50例［2］。Luse和Kernogan［3］共进行了1 364例尸
检，发现鞍区有91例GCT,该瘤在垂体后叶和垂体柄中的发生率相近，为42∶49。1
951年，Luthy和Klinger［4］报告了首例有症状并部分切除鞍区GCT。

1　颗粒细胞瘤的结构特点

　　鞍区GCT在手术或尸检中发现，为白色［5］、红色［6］或粉红色［7］、黄白
色［8］的圆形肿瘤，中等硬度或较坚韧，血管较丰富，很少发生坏死，没有钙化
［7，9］。大多数作者报告光镜下所见基本相同［5，6～18］，瘤细胞体积大，呈
圆形、卵圆形或多角形，排列紧密；被结缔组织分隔成大小不一的巢状、索状；瘤
细胞境界清楚或不清楚，胞质呈特征性嗜伊红细颗粒，PAS染色见瘤细胞质内充满
红染细颗粒，并抗淀粉酶的消化，有时胞质内含有空泡，但脂肪染色阴性；胞核小
，呈圆形或卵圆形，居中或偏位，深染或淡染，常见单个或两个核仁，核分裂相极
其罕见，比较特别的是［18］多数病例(74％)可见瘤细胞与外周有髓神经密切相关
，瘤细胞常围绕着神经鞘或在神经鞘内生长。

    1.1　电镜下特征［2，5，8～10,18,19］　胞质内有大量圆形或卵圆形溶酶体
颗粒，细胞有基板样结构、高密度小体和细胞器、空泡，有的瘤细胞含有介质丝。
 Lafitte等根据电镜研究结果将瘤细胞分为两种类型细胞。一种胞质内含有梭形中
间体细丝，在细丝表面有少量颗粒；另一种胞质内含有的颗粒［10］，乃胞膜内褶
而被溶酶体吞噬后形成的，其过程类似于神经轴突周围髓鞘的形成［22］。

    1.2　免疫组化　颗粒细胞内含有嗜酸性PAS阳性颗粒，Lafitte认为GCT细胞中
的颗粒为自噬空泡［10］；但Sakurama［8］认为，它们相当于电镜下的高密度小
体，而不是相应的空泡。根据Pearse对含碳水化合物材料的鉴别，这些物质为糖蛋
白。

　　大多数作者报告颗粒细胞瘤的瘤细胞有S-100阳性或弱阳性［5，10，14，20～
23］，有关神经胶质酸性蛋白(GFAP)早先的报告为阴性［5，22］，而近期文章研
究发现GFAP经常阳性，甚至有强阳性现象［2，10，14］。 之所以出现上述情况，
是因为在一些细胞中仍然残留有细丝样物质［10］。

2　颗粒细胞瘤的组织起源

　　自从1893年发现第1例鞍区GCT以来，尽管一个多世纪过去了，但有关它的组织
起源问题却至今未明［9，19，24］，先后提出了肌源性、组织细胞源性、胶质源
性和神经源性。自从1926年Abrikossoff首次描述了1例舌部GCT，提出GCT起源于肌
细胞的学说并命名为“颗粒细胞成肌纤维瘤”［25］。从此以后在很长一段时间里
，由于受到了组织学及组织培养研究的支持和广泛认同，后来超微结构和免疫组化
研究发现，颗粒细胞存在波形蛋白，同时缺乏角蛋白、结合蛋白，并且肌动蛋白含
量低，加上在大脑半球中发现有GCT，且颗粒细胞中含有神经微丝，并有GAFP阳性
现象，否认了肌源性学说［19］。
　　尽管颗粒细胞的超微结构中含有丰富的溶酶体，但它缺乏溶菌酶，不支持肿瘤
的组织源性，另一种组织细胞标志物——α1抗胰蛋白酶的缺乏，也不支持GCT的组
织源性［19］。
　　近年来，由于电镜的发展和免疫组化研究的进步，有关GCT起源的问题也逐渐
变得明朗起来，基本上是围绕神经膜细胞起源［5，20～23］和星形细胞起源［2，
8，10，14］进行争论。支持神经膜细胞起源的依据有:①S-100蛋白染色阳性；②
肌源的标志阴性反应［9］；③Leu［7］糖蛋白染色阳性［9］；④电镜发现有一个
连续的基板环绕肿瘤细胞［9，19］。支持星形细胞起源的根据有:①越来越多的作
者发现在电镜下可同时观察到胶质细丝和大圆形星形细胞，共同存在于GCT的瘤细
胞中［29］；②一些病例中没有出现S-100蛋白阳性染色，并发现S-100蛋白也可以
对诸如黑色素细胞、上皮细胞和软骨细胞呈阳性染色，因而S-100蛋白对胶质细胞
和神经膜细胞没有特异性，而且不能被认为是脑所特有的［9］；③大脑半球中存
在GCT；④瘤细胞GFAP染色阳性［2，10，14］；⑤肿瘤细胞的胞质突触可以被PTA
H染成蓝色［28］。
　　颗粒细胞瘤还有一个特别之处，就是它也能在预先已存在的肿瘤基础上生长，
Geddes等人［2］报告了5例星形细胞瘤均不同程度地由颗粒细胞组成，Ricker等人
［14］也报告了1例中枢神经系统GCT生长于脑膜瘤内。
　　几乎所有的GCT都是良性的［5,7,9,10,20,21］，在所有的GCT中只有2％是恶
性的［9］，但鞍区GCT却从不转移，也无恶化症状［9,26］。颗粒细胞瘤生长缓慢
，临床症状平静，大多数在尸检中偶然发现［9］,且大多发生于女性，男女之比约
1∶2［9,10,24］；一般发生于30岁后［9］，平均年龄50岁［24］，未曾见于20岁
以下者［24,26］。WHO最新分类属囊肿和瘤样病变类，其主要临床表现有眼科症状
，包括视力下降、视野缺损、视神经萎缩，这些症状最频繁，结果导致视路受压［
10,16］，在所有文献中约2/3病例报告有此症状，另有半数病例报告有内分泌症状
［10］，特征性的表现为轻度或中等程度的垂体功能低下，产生闭经、不育、泌乳
、阳痿，内分泌检查结果很少异常，极少有体重的改变［10,16］，糖尿病很少见
到，记忆丧失和行为混乱及头痛很少出现［6,10］

3　鞍区颗粒细胞瘤的诊断与鉴别诊断

　　蝶鞍X线平片示有的正常，有的表现为鞍区球形扩大，或鞍背和后床突骨质缺
损［7,10］。鞍区GCT的CT扫描常常提示一个明确的鞍区类圆形扩张性病变，其密
度比正常脑实质高,静脉给予对比剂后密度均匀增强［5,6,9～11,16,27］，无钙化
［5,9］。MRI报告通常为一个圆形实质性肿块，T1象为等信号或高信号，静脉注射
GD-DTPA后均匀增强，T2象为低信号［9～11,27］。脑血管造影可无异常［5,6,9］
，也有作者报告脑血管造影提示一侧或双侧大脑前动脉抬高或(和)肿瘤新生血管形
成［10］。另外Doron［12］报告1例脑血管造影出现异常肿瘤染色，经比较发现良
性垂体瘤无此现象，但恶性者有。因此，Doron提出这可作为鞍区GCT的鉴别诊断依
据之一。
　　鞍区GCT的鉴别诊断主要有鞍隔脑膜瘤、垂体瘤和颅咽管瘤等［7,10］。

4　颗粒细胞瘤的治疗

　　鞍区GCT最重要的治疗手段为手术切除［9,10,20］。因该肿瘤大多数坚韧，不
易吸除，且容易出血，有的甚至与视神经及视交叉紧密粘连，因此，即使采用显微
手术也常常无法做到全切除［5,7,9,10］；加上该瘤为良性肿