骨不连的手术治疗进展

  　傅青格 　　200433上海第二军医大学长海医院骨科  
 
　　随着现代工农业和交通事业的发展，意外灾害事故增多，复杂的四肢长骨骨折
，包括多发、粉碎及多段骨折，特别是开放骨折的发生率增高，治疗比较困难。自
20世纪60年代AO组织提出解剖复位、坚强内固定及早期无痛性肌肉和关节主动活动
的治疗骨折原则以来，内固定的广泛使用使许多复杂骨折的治疗收到了较好的效果
，但也从某些方面造成了骨不连的发生，如使骨折端血运受到干扰，增加软组织的
损伤;骨折复位固定不完善、术后功能活动和负重不当也会造成骨不连。长骨骨不
连的基本病理变化包括骨端的吸收硬化、骨质疏松及骨与软组织萎缩，并伴有关节
僵硬。因此骨不连的手术治疗要从多方面着手，包括骨结构的重建;切除硬化骨，
打通骨髓腔;修复骨缺损，增加受损骨本身的支撑能力和内固定的把持力;为骨愈合
提供良好的生物诱导和牢固稳定的力学条件;在骨不连获得牢靠固定的基础上，做
僵硬关节的粘连手法松解或手术松解，尽快恢复肢体和关节的功能。骨不连的手术
治疗原则 ［1］  包括以稳固的复位和固定减少断端活动，依适应证选用坚固的钢
板和加压下固定良好的固定器械;选用皮质-松质骨植骨或按照Ilizarov原则行截骨
转移，对骨折块之间加压，闭合断端间隙;通过断端骨皮质表层切剥法和松质骨植
骨法或显微外科的复合性组织游离移植和血管修复以重建断端血运。骨外固定器，
镍钛记忆合金内固定器及骨膜瓣移位术是近年来骨不连手术治疗的重要进展，现就
上述三方面的进展作一综述。　　1 骨外固定器
    
　　骨外穿针外固定架原是治疗新鲜骨折的一种好方法，后来使用范围逐渐扩大，
不仅用于骨折固定，还可延伸骨折并对骨折端进行加压，因此亦可用于治疗骨不连
。应用骨外固定器治疗长骨干骨不连是近年来骨不连治疗的重要进展，这种方法侵
袭较少，一般不用植骨。采用骨折端加压，另端截骨延长的方式，在外固定器的坚
强固定下，同时达到骨不连愈合和骨延长的目的。此方法已为国内外学者所公认。
骨外固定器能保持骨折端的对位，将骨折端牢固地固定;能牵开骨折两端以延长肢
体;利用加压作用，促进骨折愈合;可以纠正早期成角与旋转畸形。其优点主要体现
在加压应力在骨折端的分布较均匀;具有牢稳的弹性固定及固定刚度的可调性，应
力遮挡效应小;可远端感染病灶，不干扰骨断端的血供，利于畸形矫治:使肢体能早
期负重及功能锻炼，产生骨折间断性应力刺激，使骨折易于愈合。许建中等 ［2］
  应用半环槽式外固定器治疗21例外伤后感染性胫骨骨不连，行骨断端加压固定，
在平均5.5个月均达到骨性愈合。黄俊晓等 ［3］  采用Ilizarov外固定架治疗胫
骨骨不连，取得满意疗效。韩一生等 ［4］  研制旋转加压外固定架并应用于临床
、生物力学测试，表明其承受平均最大破坏载荷优于加压钢板，用于治疗胫腓骨骨
折和骨不连效果满意。目前骨外固定器主要适用于治疗胫骨干骨不连及骨缺损。临
床应用要选择可靠的骨外固定器，以双臂式（Ilizarov架、李起鸿架、AO/ASIF架
和夏和桃组合式骨外固定器等）为宜，其缺点为术后管理较复杂、针孔感染较多见
，严重的感染将被迫拔针而终止治疗。
    
　　2 镍钛记忆合金内固定器
    
　　镍钛合金作为一种“生物记忆材料”具有形状记忆效应 ［25］  。形状记忆
效应是指一定形状的记忆合金试件经特殊处理后，在低温状态下（马氏体相）给予
明显形变，将试件加温达到一定温度后（相变度），试件可恢复其原有形状（奥氏
体相），并在形状恢复过程中产生较大的恢复力。镍钛（NiTi）记忆合金20世纪7
0年代后期已开始应用于临床医学，国内外不少学者对NiTi形状记忆合金的医学基
础和临床应用研究作了大量工作。目前的研究表明，NiTi合金具有形状记忆效应、
超弹性、耐疲劳、耐磨损、耐腐蚀及生物相容性好等特点。　　镍钛形状记忆合金内固定器从金相上说是奥-马互逆的热敏金属，而传统的钢
板螺丝钉、髓内针、钢丝为奥氏体结构，金相结构本质的不同决定了最终可达到的
内固定生物力学方式的不同，奥-马互逆的记忆特性使其在人体温度下产生持续不
断的固定和加压作用，给骨折愈合提供一个良好的生物应力环境。张春才等 ［5］
  设计的“弧叉状肱骨髓内记忆钉”，有一定的抗分离作用，临床应用效果满意，
但仅适用于肱骨中1/3骨折与骨不连。在此基础上，张春才等 ［6］  设计了“弓
形主动记忆加压接骨器”，探索了上肢管状骨骨断端持续加压问题，临床发现其骨
样骨板替代较加压钢板出现早，且未出现应力遮挡问题。但在设计上尚存在问题，
如有的病例需要髓内针辅助固定，术式较繁琐。戴克戎等 ［7］  设计NiTi锯齿臂
环把内固定器，实验表明其应力遮挡效应明显低于接骨板，有良好的抗弯与抗扭作
用。张春才等 ［8］  研制的NiTi天鹅接骨器，不但能将骨断端轴向地整体“记忆
”于解剖位，而且能产生非AO性的动态性加压力，非一次性地、静态地作用于骨断
端，临床应用于锁骨、肱骨、尺骨、桡骨骨折与骨不连共230多例，术后2～3个月
出现一无骨痂二无骨质萎缩性的骨愈合，提示了骨愈合的方式不能随材料特性的突
破而有新的模式。
    
　　NiTi形状记忆合金在骨科学界的研究已展现出强大的生命力，但在其基础研究
、临床治愈相关疾病的机制、材料性能与临床问题的巧妙结合方面，还需要深入完
善。　　3 骨膜瓣移位术及其他术式
    
　　在坚强内固定的前提下，利用显微外科的复合性组织游离移植（骨和软组织）
和血管修复以重建断端血运，促进骨折的愈合。目前对于四肢骨不连已有多种带不
同血管的骨膜瓣移位术及其他手术方式进行外科治疗，各种术式均有其特点与适用
范围。依骨不连的部位分述如下。
    
　　3.1 胫骨 胫骨骨不连为骨科常见疾患之一，其发病率居四肢长管骨之首。陈
振光等 ［9］  创用带胫后血管肌间隙支的胫骨内侧面骨膜瓣移位术，可用于修复
不同部位的胫骨骨不连及小范围骨缺损，有不牺牲伤肢主干血管、位置表浅、操作
简便易行等优点。对于胫骨中、下段骨不连合并胫前区软组织条件极差者，陈振光
等［10］  应用经小腿后路以腓血管为蒂的胫腓骨远段后面骨膜瓣移位予以修复，
临床应用效果满意。谭金海等［11］  为胫前血管骨膜支为蒂的胫骨前外侧骨膜瓣
移位术修复胫骨中、下段骨不连，临床应用具有操作简便、手术安全、疗效可靠的
优点。钟桂午等 ［12］
 《骨不连的手术治疗进展》