心脏外科微创伤手术切口的解剖学和临床评价

 蓝斌 陈天博 李木泉   515031广东省汕头市中心医院心胸外科   
 
　　外科手术切口的评价，一般应包括显露效果、损伤程度和美容效果3个方面 ［
1，2］  。在体外循环技术、心肌保护措施及其他临床条件不甚理想的早年，心脏
外科手术切口的显露效果是必须首先考虑的。近年来，随着心脏外科手术技术的提
高和微创外科概念的出现，心脏外科也在不断改进技术和手术切口，以进一步降低
损伤程度、提高美容效果。现就近年来国内外报道较常见的微创改良手术切口，从
解剖学和临床角度进行综合评价。
    
　　1 胸骨正中劈开切口（median sternotomy，MS）
    
　　MS于1957年由Julian ［3］  首先报道。它可较好地显露心脏的大部分结构，
特别是右心和大血管根部，这不但利于这些部位的手术操作，而且使体外循环的建
立更为方便。该切口虽然对左心的显露相对较差，但通过房间隔入路 ［4］  和房
间沟后左心房入路 ［5］  ，左心腔内的手术操作（如二尖瓣，左心房病变）也可
以获得较好的暴露。可见，不但大部分心脏手术均可经MS完成，而且一旦术中发现
了新的病变，也可以通过同一个切口进行处理。除此以外，MS尚有其它优点:（1）
切口不经过胸腔，术中即使伤及胸膜，也可以马上在直视下进行缝合，因而肺部并
发症明显减少;（2）操作较方便，切开皮肤、皮下组织，锯开胸骨，可显露全部前
纵隔和上纵隔结构，其深面即为手术部位;（3）与早年的双侧开胸切口（BLT）相
比，切开经过的结构较少，损伤较BLT小。
    
　　由于MS以上的诸多优点，在临床中得到广泛应用，并逐渐成为“心脏标准外科
手术切口”。但是，临床经验表明，MS也同样存在许多不足之处。包括:（1）切口
上端一般位于胸骨切迹下方1cm处，下端位于剑突与脐连续线的中上1/3处，其皮肤
切口过长、过高，美容效果不理想 ［2］  ;（2）由于该切口使整个前纵隔和大部
分上纵隔暴露手术野，其损伤虽较BLT小，却仍然较大;（3）胸骨创面和术野较大
，切口渗血量多，特别是在肝素化后，有时止血较困难;（4）术中牵引可能致第1
、2肋软骨骨折，使臂丛神经损伤 ［6］  ;（5）老年和瘦弱的婴幼儿病人，术后
可能发生胸骨裂开 ［7］  ;（6）婴幼儿病人，术后常发生胸廓畸形;（7）发生其
它的并发症，包括:纵隔感染、切口溢液、切口裂开等 ［7～9］  。
    
　　MS这些不足之处虽可通过一定的途径得到解决，但效果并不理想。这也正是近
年来有不少学者试图采用其它手术入路替代MS的原因之一。
    
　　2 微创手术切口（minimally invasive approach，MIA）　　微创手术切口主要是从切口的损伤角度来命名的，实际包括两类手术，一类为
电视胸腔镜辅助手术（video-assisted thoracic surgery，VATS） ［10］  ，另
一类为小切口（minorapproach，MA）手术。由于心脏外科手术操作的特殊性，在
现有的条件下，通过电视胸腔镜进行心内直视手术尚有较大的难度。MA手术有切口
小，较美观，术野小，损伤较小等优点。
    
　　MA命名主要是从切口的长度来考虑的，但没有一个固定的标准。一般认为，这
类手术入路的长度较以往的BLT、LT及MS短。由于体外循环插管占据了一定的空间
，增加了MA的显露难度。为了更有效地利用切口，有些学者 ［11］  将插管移到
股动脉和股静脉。但是，这种插管不但增加了额外的切口，同时也增加了管道管理
的难度，插管还有可能引起相关的并发症，而且手术费用较高，因此，目前认为使
用这种方法应该非常谨慎。
    
　　目前用于临床的MA包括:胸骨旁切口 ［12～14］  、部分胸骨劈开切口 ［15
～19］  和侧胸壁小切口［20，21］  三类。胸骨旁切口可于双侧胸壁完成。一般
要切除两根相邻的软骨。由于该切口距心脏手术部位较近，因此显露效果较好;此
外，切口自身较大不需要或仅要较小的牵引即可达到显露的目的，故因牵引而导致
的损伤较小。在临床上，右侧胸骨旁切口被用于主动脉瓣置换 ［12］  ，左侧胸
骨旁切口被用于冠状动脉旁路术和VSD手术 ［13，14］  。但这种入路有以下不足
之处:（1）术后胸壁有缺损，尽管不会影响生理功能，但却可能在病人心理上产生
不良的影响。（2）主动脉插管及阻断较困难，使体外循环的建立较为困难，影响
手术的安全性。（3）左侧切口无法常规建立体外循环，适用于在心脏跳动下的手
术，或者通过主动脉、股动脉建立体外循环。另外，通过左侧显露心内结构非常困
难。
    
　　部分胸骨劈开切口大致包括上半胸骨劈开切口 ［15］  、下半胸骨劈开切口
 ［16，18，19］  和中间“Ⅰ”形切口 ［17］  。（1）上半胸骨劈开切口可以
满意地显露主动脉根部、上腔静脉和右心耳，通过该切口不但可以满意地建立体外
循环，而且可以方便地进行主动脉瓣、二尖瓣等手术。该切口的主要缺点在于其切
口上端较高，达到甚至超过胸骨切迹，故美容效果不太理想。（2）下半胸骨劈开
切口可显露大部分心脏手术部位，能完成主动脉瓣、二尖瓣置换、房间隔缺损、室
间隔缺损、心房粘液瘤手术和某些部位的冠状动脉旁路术 ［16，18，19］  。这
种切口使用范围较广，但其切口上缘达胸骨角，高度与MS接近，且由于切口正方未
切断的胸骨部分有时正好位于主动脉根部的前方，不利于主动脉插管。（3）中间
“Ⅰ”形切口是于胸骨中部将其横断后，在将中间被横断的部分纵行劈开。该切口
显露效果类似于下半胸骨劈开切口，而操作却较为复杂 ［17］。
    
　　由于部分胸骨劈开切口的上端或下端尚有部分胸骨未被切断，当牵引切口时，
可能造成相应水平的肋间结构的撕裂伤。此外，这种切口自身的操作较MS复杂，有
时尚需要切断ITA。由此可见，部分胸骨劈开切口虽然长度较MS短，而其美容效果
、损伤程度有时却并不明显优于MS。
    
　　RALT小切口 ［20］  与标准RALT相比长度明显缩短。在操作中，有时要切除
一段肋软骨，因此实际上类似于右胸骨旁切口，但其显露效果却不如右胸骨旁切口
。左前外侧小切口无法通过术野建立常规的体外循环，另外，心内结构也难以通过
左心本身的切口显露，因此仅可完成一些心外的操作，如PDA和冠状动脉手术。
    
　　除了以上的各类MA外，另有作者 ［21］  采用了双侧MA进行冠状动脉旁路术
。左侧采用第三肋间MA，用于ITA的吻合，右侧则于下位胸骨旁至腹部作胸腹联合
MA，用于胃网膜右动脉的吻合。这种手术较MS下
 《心脏外科微创伤手术切口的解剖学和临床评价》