全面质量控制和药学服务相结合，系统控制输液不良反应
sp;C D E F
处方配伍 C 理化性质 A C F
输液过程 D 活菌污染 A B D E
环境条件 E 低温输液 D E F
个人病况 F 致过敏原 A C D E F
操作不当 D
4. 实施全面质量管理（TQC）、控制输液不良反应
八十年代起，全面质量管理的实施使医院制剂质量控制的环节从单纯的生产过程扩展到与生产相关的各个环节，为确保发出合格的输液作出了重要贡献。我们认为，就医院而言，要保证用到病人身上的输液是合格的，应将全面质量控制的范围进一步扩大到临床。具体可用下表归纳，分八个部分：
4.1 人员管理 制剂人员、医生、护士均需具备相应资格，具有相应技术要求，对输液相关知识及输液不良反应原因、症状、处理方法熟悉了解。
4.2 房屋与设施 制剂室布局合理，室内装修符合要求，有净化设施等，临床应单设输液贮存柜和配液间，病房装修符合卫生无尘要求。
4.3 设备管理 制剂室对制剂、药检、传输管线的选择、安装和使用、维护等进行管理。临床配液间等应配有灭菌设施(如紫外灯)，器械科保证临床输液相关器具进货质量。
4.4 卫生管理 包括制剂室和病房的环境卫生，工作区域的卫生，对设备、容器用具的洗消，工作服及个人卫生的管理。
4.5 仓储管理 制剂室对原辅料、内包装、成品的仓储管理及临床对输液保存、发旧存新及输液器具的保管规范化。
4.6 生产管理(输液管理) 生产管理指制剂室对生产工艺、原辅料、制剂用水、清场、批号、标签、不合格品进行管理。输液管理指对医嘱审核、处方配伍、输液过程等进行管理。
4.7 质量管理 制剂室质量管理范围包括质量监督、检验、监控、药检室管理等，临床指输液不良反应报告制度的实施，以及对制剂室常规下临床科室访问工作的合作。
4.8 文件管理 制剂室对大输液生产全套法规、规程、记录、报告要专人负责，定期检查。临床输液相关文件包括病历记录，输液不良反应报告等。也可将输液不良反应上报专门机构登记备查。
5. 引入药学服务(PC)观念，控制输液不良反应
药学服务是提供直接和有责任的、以达到提高病人生命质量这一结果为目的的与药物有关的服务[11]。药学服务是一个全新的概念，尽管时间很短，但效果十分明显。在药学各领域的渗透力和生命力极强。通俗地说，TQC解决了用到病人身上的药品是否合格的这一问题。而PC则要解决合格药品用到病人身上是否合理、安全、有效的这一问题。PC在控制临床输液不良反应方面尚属探索阶段，我们认为首先应考虑到以下一些问题。
5.1 用药必须吗？是否一定要输液？原则上能用口服药达到治疗目的则不用注射剂。轻度感冒或重症感冒有无输液必要？临床输液的作用有很大部分是作为小容量注射剂的稀释剂，是否一定要采用这种方法？
5.2 加药合理吗？有无配伍禁忌？临床加药量很大往往是为减少病人打针次数。换个角度考虑，所加药品(针剂)能否改为口服，是否真的需要联用那么多针剂？
5.3 所选输液合适吗？如静滴青霉素，用葡萄糖注射液稀释显然不如用氯化钠注射液稀释，因青霉素在葡萄糖的酸性环境下更易水解而产生致敏原，诱发输液反应。
5.4 所选输液剂量如何？一些抗生素在一定温度下可以水解，小容量输液既能缩短输液时间，使水解减少，又能保持较高的血药浓度。
5.5 输液不良反应发生后，寻找原因时对医、药、护、患各环节具体情况是否有全面了解，平时联系是否密切？因为输液反应的发生诱因很多，关起门来查原因不利于系统控制，有时能解决问题，有时并不能解决问题。平时医、药人员间加强联系是十分重要的。
5.6 药师宣传工作如何？药师有无将新型输液(如肠道外营养剂等)的功能、注意事项及时准确地向医护人员介绍。
5.7 是否建立了输液不良反应反馈制度？药师对反馈信息是否全面了解？
5.8 是否建立了日常制剂质量临床调查制度？即临床向本院制剂室常规性质量调查的反馈。
5.9 有无建立黄卡？即药历表、病人用药记录。
5.10 输液中是否对特殊病号保持警觉？特别是体质虚弱、心脏病、高敏体质、老年患者等。
总之，临床输液不良反应产生的原因是多方面的，要降低其发生率，有赖于医、药、护的密切结合，做到全面控制输液质量，并在做好医疗服务(medical care)、护理服务(nursing care)之外，重视药学服务(pharmaceutical care)的作用，使输液的应用真正能提高病人的生命质量，而不是带来新的痛苦——输液不良反应。
参 考 文 献
1.Rawilins EA Bentley’s Textbook of Pharmaceutics Eighth Ed, London, Bailliere Tindall 1977; 554
2.魏树礼, 注射剂, 见: 奚念珠主编, 药剂学, 第3版, 北京: 人民卫生出版社 1996: 202
3.王青等, 人民军医, 护理增刊 1985(1, 2) 合刊: 57
4.杜志德, 微粒异物的临床危害及空气净化技术在制药生产中的应用. 大输液研究进展. 成都: “全国大输液技术研讨会”审稿委员会 1990: 220
5.Meers PD, et al. Lancet, 1973; 11: 1189
6.王兴权. 冰箱内保存的输液不得直接给患者静滴. 大输液研究进展, 成都:“全国大输液技术研讨会”审稿委员会 1990: 386
7.刘国杰主编, 药剂学, 第二版, 北京: 北京人民卫生 《全面质量控制和药学服务相结合，系统控制输液不良反应(第3页)》
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处方配伍 C 理化性质 A C F
输液过程 D 活菌污染 A B D E
环境条件 E 低温输液 D E F
个人病况 F 致过敏原 A C D E F
操作不当 D
4. 实施全面质量管理（TQC）、控制输液不良反应
八十年代起，全面质量管理的实施使医院制剂质量控制的环节从单纯的生产过程扩展到与生产相关的各个环节，为确保发出合格的输液作出了重要贡献。我们认为，就医院而言，要保证用到病人身上的输液是合格的，应将全面质量控制的范围进一步扩大到临床。具体可用下表归纳，分八个部分：
4.1 人员管理 制剂人员、医生、护士均需具备相应资格，具有相应技术要求，对输液相关知识及输液不良反应原因、症状、处理方法熟悉了解。
4.2 房屋与设施 制剂室布局合理，室内装修符合要求，有净化设施等，临床应单设输液贮存柜和配液间，病房装修符合卫生无尘要求。
4.3 设备管理 制剂室对制剂、药检、传输管线的选择、安装和使用、维护等进行管理。临床配液间等应配有灭菌设施(如紫外灯)，器械科保证临床输液相关器具进货质量。
4.4 卫生管理 包括制剂室和病房的环境卫生，工作区域的卫生，对设备、容器用具的洗消，工作服及个人卫生的管理。
4.5 仓储管理 制剂室对原辅料、内包装、成品的仓储管理及临床对输液保存、发旧存新及输液器具的保管规范化。
4.6 生产管理(输液管理) 生产管理指制剂室对生产工艺、原辅料、制剂用水、清场、批号、标签、不合格品进行管理。输液管理指对医嘱审核、处方配伍、输液过程等进行管理。
4.7 质量管理 制剂室质量管理范围包括质量监督、检验、监控、药检室管理等，临床指输液不良反应报告制度的实施，以及对制剂室常规下临床科室访问工作的合作。
4.8 文件管理 制剂室对大输液生产全套法规、规程、记录、报告要专人负责，定期检查。临床输液相关文件包括病历记录，输液不良反应报告等。也可将输液不良反应上报专门机构登记备查。
5. 引入药学服务(PC)观念，控制输液不良反应
药学服务是提供直接和有责任的、以达到提高病人生命质量这一结果为目的的与药物有关的服务[11]。药学服务是一个全新的概念，尽管时间很短，但效果十分明显。在药学各领域的渗透力和生命力极强。通俗地说，TQC解决了用到病人身上的药品是否合格的这一问题。而PC则要解决合格药品用到病人身上是否合理、安全、有效的这一问题。PC在控制临床输液不良反应方面尚属探索阶段，我们认为首先应考虑到以下一些问题。
5.1 用药必须吗？是否一定要输液？原则上能用口服药达到治疗目的则不用注射剂。轻度感冒或重症感冒有无输液必要？临床输液的作用有很大部分是作为小容量注射剂的稀释剂，是否一定要采用这种方法？
5.2 加药合理吗？有无配伍禁忌？临床加药量很大往往是为减少病人打针次数。换个角度考虑，所加药品(针剂)能否改为口服，是否真的需要联用那么多针剂？
5.3 所选输液合适吗？如静滴青霉素，用葡萄糖注射液稀释显然不如用氯化钠注射液稀释，因青霉素在葡萄糖的酸性环境下更易水解而产生致敏原，诱发输液反应。
5.4 所选输液剂量如何？一些抗生素在一定温度下可以水解，小容量输液既能缩短输液时间，使水解减少，又能保持较高的血药浓度。
5.5 输液不良反应发生后，寻找原因时对医、药、护、患各环节具体情况是否有全面了解，平时联系是否密切？因为输液反应的发生诱因很多，关起门来查原因不利于系统控制，有时能解决问题，有时并不能解决问题。平时医、药人员间加强联系是十分重要的。
5.6 药师宣传工作如何？药师有无将新型输液(如肠道外营养剂等)的功能、注意事项及时准确地向医护人员介绍。
5.7 是否建立了输液不良反应反馈制度？药师对反馈信息是否全面了解？
5.8 是否建立了日常制剂质量临床调查制度？即临床向本院制剂室常规性质量调查的反馈。
5.9 有无建立黄卡？即药历表、病人用药记录。
可避免过敏体质再次发生输液不良反应。黄卡制度从８０年代就有专家呼吁推广，但至今尚未完善。
5.10 输液中是否对特殊病号保持警觉？特别是体质虚弱、心脏病、高敏体质、老年患者等。
总之，临床输液不良反应产生的原因是多方面的，要降低其发生率，有赖于医、药、护的密切结合，做到全面控制输液质量，并在做好医疗服务(medical care)、护理服务(nursing care)之外，重视药学服务(pharmaceutical care)的作用，使输液的应用真正能提高病人的生命质量，而不是带来新的痛苦——输液不良反应。
参 考 文 献
1.Rawilins EA Bentley’s Textbook of Pharmaceutics Eighth Ed, London, Bailliere Tindall 1977; 554
2.魏树礼, 注射剂, 见: 奚念珠主编, 药剂学, 第3版, 北京: 人民卫生出版社 1996: 202
3.王青等, 人民军医, 护理增刊 1985(1, 2) 合刊: 57
4.杜志德, 微粒异物的临床危害及空气净化技术在制药生产中的应用. 大输液研究进展. 成都: “全国大输液技术研讨会”审稿委员会 1990: 220
5.Meers PD, et al. Lancet, 1973; 11: 1189
6.王兴权. 冰箱内保存的输液不得直接给患者静滴. 大输液研究进展, 成都:“全国大输液技术研讨会”审稿委员会 1990: 386
7.刘国杰主编, 药剂学, 第二版, 北京: 北京人民卫生 《全面质量控制和药学服务相结合，系统控制输液不良反应(第3页)》
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