重度骨盆骨折的现代救治

　　2. 多学科协同救治：有合并伤和伴发伤的重度骨盆骨折者应由急诊科医师负
责伤员的急救、复苏，并进行必要的检查并作出初步诊断，然后再根据伤员情况邀
请有关科室医师会诊，通过特殊检查，进一步明确诊断并作相应的紧急处理。最后
由急诊科负责医师牵头，有关外科专业医师共同讨论确定伤员全身伤情和部位伤的
严重程度和总体治疗方案，须优先治疗的部位伤以及进入ICU加强医疗等。由此可
见，救治重度骨盆骨折的多发伤者是一个多学科协同诊疗的过程［7］。

　　3. 手术复位固定不稳定型骨盆环骨折：直到70年代，骨盆骨折仍以卧床、骨
盆悬吊牵引、股骨髁上牵引和手法复位等传统的非手术疗法进行治疗。由于上述保
守治疗难以整复和固定有明显移位的骨盆环骨折，致使伤者遗有种种严重后遗症。
有文献报道5%～52%此类患者遗有腰背痛、步态异常、骶髂或髋关节骨关节炎，以
及其他影响工作和正常生活的后遗症。因此，80年代，学者们在深入研究骨盆环生
物力学和骨盆骨折创伤解剖的基础上，根据损伤的部位和骨折脱位的程度，着眼于
骨盆环的完整程度，用立体概念判断损伤的骨盆环是否稳定和在哪个轴向上丧失稳
定性，并据此提出对骨盆环不稳定型骨折中脱位明显的骨盆骨折应争取解剖复位和
手术固定。自70年代末应用外固定器、80年代实行切开复位内固定等手术治疗后，
重度骨盆骨折的疗效明显改善，遗有腰背痛者占5%，10%有步态异常，手术治疗的
满意率达76%～80%［14-16］；而伤后早期手术固定不稳定型骨盆环骨折更有减少
并发症、缩短康复期和提高存活率的效果［14，17，18］。
　　手术治疗的主要依据是骨盆环不稳定和骨折或关节有明显移位。但骨盆前后位
X线片常不能完全显示骨折和关节移位的程度。骨盆入口位和出口位X线片可分别显
示骨折和关节的前后和上下移位。根据3个体位的X线片所见，在Tile对骨盆环骨折
分类的基础上将骨盆骨折分为以下类型［19］。
　　A型：稳定骨盆环伤
　　　A1：骨折未累及环，撕脱伤
　　　　A1.1：髂前上棘
　　　　A1.2：髂前下棘
　　　　A1.3：坐骨结节
　　　A2：稳定、轻微移位
　　　　A2.1：髂骨翼骨折
　　　　A2.2：仅前环骨折
　　　　A2.3：骨盆环稳定、无移位或轻微移位
　　　A3：骶骨或尾骨骨折无移位
　　　　A3.1：骶骨横骨折无移位
　　　　A3.2：有移位的骶骨横骨折
　　　　A3.3：尾骨骨折
　　B型：旋转不稳、垂直稳定的骨盆环伤
　　　B1：外旋不稳定，开书损伤
　　　　B1.1：单侧伤
　　　　B1.2：移位<2.5 cm
　　　　B1.3：移位>2.5 cm
　　　B2：内旋不稳定，侧方挤压伤
　　　　B2.1：同侧前后环伤
　　　　B2.2：一侧前环和对侧后环伤
　　　　B2.3：双侧后环旋转不稳
　　C型：旋转和垂直不稳定的骨盆环伤
　　　C1：单侧伤
　　　　C1.1：骨折通过髂翼
　　　　C1.2：骶髂关节脱位和骨折脱位
　　　　C1.3：骶骨骨折
　　　C2：双侧伤，一侧旋转不稳，一侧旋转和垂直不稳
　　　C3：双侧伤，两侧旋转和垂直均不稳
　　90年代的资料中不稳定型骨盆骨折占16.7%～80%，其中B型为24.7%～45%，C型
为10%～35%［6，18，20］。
　　但是骨盆前后位、入口位和出口位X线片对诊断骨盆骨折和关节移位的准确率
为94%。CT可准确显示X线片所未能显示的骶骨、骶髂关节等后环损伤，因此，对有
或疑有后环伤者应做CT检查以弥补X线片的不足。此外，合并髋臼骨折者也是CT检
查的对象。
　　骨盆骨折分型是指导治疗的主要依据。一般认为：A型、移位<2.5 cm的B1型和
伤及一侧前后环的B2型是非手术治疗的适应证。但对有需要做开腹手术治疗的B型
以及C型骨折伤员应在腹部手术完毕后同时内固定前环损伤。此外，对耻骨支骨折
旋转移位压迫会阴和尿道者应手术复位固定骨折或切除造成压迫的骨折断端。如B
1型和B2型骨折患者出现(1)患侧下肢短缩>1.5 cm，(2)下肢内旋畸形导致外旋障碍
>30°；(3)下肢外旋畸形造成内旋障碍者，均应行复位和手术固定［19］。
　　手术固定有骨盆外固定和切开复位内固定两大类别。急诊外固定虽是控制出血
和固定骨盆环的有效措施，但其复位和固定作用有一定限度，因此，外固定作为固
定骨盆环骨折的确定性治疗仅适用于耻骨联合分离>2.5 cm的B1型和半盆内旋并向
头侧移位的B2型(并同时作下肢骨牵引)［21］。对有明显移位的C型和B型骨盆环骨
折，经非手术治疗后骨盆后环骨折移位或骨折脱位>1 cm或耻骨联合分离>2.5 cm者
，若无手术禁忌均应考虑手术复位和内固定［22］。内固定的方法有接骨板固定耻
骨联合、接骨板或拉力螺钉固定经髂骨或骶髂关节的后环损伤，亦可根据情况选用
前环外固定+后环内固定或不同内固定的组合［19，20］。
　　不稳定型骨盆骨折手术复位和内固定手术是一种创伤大、技术要求高的治疗手
段，临床上能否实施一方面与主治医师的认识、主张、技术能力和医院的装备有关
，另一方面与伤员全身伤情况严重程度、伤前健康状态、年龄以及家属是否接受手
术治疗等多种因素有关。因而文献资料中B型的手术固定率为28.9%～37.6%，C型为
46.7%～74.1%。此外，尽管手术治疗已经提高了不稳定型骨盆骨折的疗效，但B型
手术治疗的优良率为79%，C型仅为27%［23］，距圆满解决重度骨盆骨折这一难题
仍有相当距离。

参考文献

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