重度骨盆骨折的现代救治

　　1. 在院前和急诊科及早识别、诊断和固定重度骨盆骨折。文献报道中12.1%～
37.3%的多发伤患者有骨盆骨折，在早期救治阶段中延迟以至遗漏骨盆骨折的情况
仍时有发生，为此，Freeland在检查多发伤伤员的“CRASH PLAN”方案中将P(骨盆
)列入，以提醒医师。
　　在院前或伤员刚到达急诊科时，下列因素应作为骨盆骨折的危险因素：(1)机
动车伤，坑道作业矿车伤，高能量外力撞击，砸压骨盆部位；(2)被覆骨盆部位的
皮肤和软组织有受力痕迹或创口；(3)骨盆周围肿胀，有皮下出血或血肿；(4)骨盆
挤压、分离试验或伸膝屈髋试验阳性。而下列体征应视为不稳定骨盆骨折的高危因
素：①无下肢损伤者两下肢不等长或有旋转畸形；②两侧脐与髂前上棘的距离不等
长；③两侧耻骨结节间隙增宽，移位或变形；④双骶髂关节后方外形不对称；⑤肉
眼可见的骨盆变形。对有骨盆骨折危险因素和高危因素者，特别是并发休克的伤员
，应以抗休克裤固定骨盆并尽早摄骨盆前后位X线片，以确定骨盆骨折的有无和骨
折类型。
　　对骨盆骨折伤员的早期救治应注意是否存在并发和伴发损伤。因此，80年代初
Mcmurtry等［5］针对有重度骨盆骨折的多发伤伤员，提出ABCDEF救治方案。
　　A(气道)：通畅呼吸道，注意胸部损伤，气管插管，闭式引流等。
　　B(出血)：扩充血容量，重者输O型血，输注5 L液体和血液后给予新鲜冻干血
浆2～3个单位(1个单位=200 ml)和血小板7～8个单位(1单位由400 ml全血制备)，
使用抗休克裤，监测凝血功能。
　　C(中枢神经系统)：过度通气，保持PaCO2在30～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kP
a)，应用肾上腺皮质激素。
　　D(消化)：腹内脏器损伤，脐上诊断性腹腔灌洗。
　　E(排泄)：尿道、膀胱损伤。
　　F(骨折)：其他部位骨与关节损伤。
　　骨盆骨折中休克的发生率可高达30%～58%，出血量>2 000 ml者按简明损伤标
准(AIS)列为危重级(5分)，以表示其伤情严重程度。Moreno等［7］报告320例骨盆
骨折中42例(13.1%)并发大出血，其中6例(14.3%)死于出血。不稳定性骨盆骨折引
发大出血和严重休克是伤后早期致死原因。在急诊科除实行液体复苏救治休克外，
及时有效的控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要环节。
　　骨盆骨折出血的来源有：(1)骨折部位：构成骨盆环的松质骨血运丰富，骨折
端持续或反复出血是主要的出血来源。(2)盆内静脉和静脉丛：伴随盆内动脉走行
的两条同名静脉和盆骨多个静脉丛血管壁薄，易受损伤。破裂的静脉收缩力差，其
周围组织结构松软，难以产生压迫止血作用，因而损伤的静脉出血是另一重要出血
来源。(3)盆内动脉：动脉管壁厚，富有弹性，骨盆骨折伤及动脉造成大出血的概
率较低。经动脉造影或尸检证实骨盆骨折大出血来自动脉者为2.4%～18%。但动脉
破裂出血汹涌，可危及生命。(4)盆壁软组织和盆内脏器：骨盆骨折合并骨盆周围
皮下和筋膜大面积剥脱(morel-lavalle lesion)或并发盆内脏器损伤者出血较多。
　　经X线证实为骨盆前、后环均有损伤的不稳定型骨盆骨折，及早固定骨盆是控
制出血的有效措施。早期固定骨盆的方法有：(1)抗休克裤不仅能固定骨盆骨折，
且有抗休克作用。Mcmurtry等［5］将抗休克裤列为其救治骨盆骨折方案的内容，
直到1998年Meighan等［8］仍将抗休克裤列入骨盆骨折早期救治训练内容。北京矿
务局总医院创伤骨科近20年来应用抗休克裤的实践表明，合并休克的骨盆骨折的伤
员，在液体复苏的同时给予抗休克裤，伤员血压多可于30 min内迅速回升。(2)骨
盆外固定器是通过连接棒将把持穿于两侧髂骨嵴中2～3个螺纹针的针夹连为一体，
达到固定骨盆环的效果。通过调整连接棒还有纠正骨盆旋转移位的作用。自70年代
中期，骨盆外固定器用于临床后表明，外固定器在固定不稳定骨盆骨折的同时具有
控制出血的作用。因此，至90年代针对不稳定骨折伤后大出血休克，提出早期应用
外固定器以控制出血的主张。例如1993年Riemer等［9］将外固定纳入骨盆骨折救
治方案后，伤员早期死亡率自22%降至8%。多种骨盆外固定器均可用于早期控制出
血，单边外固定器使用方便是其优点；Ganz等［10］设计的AO骨盆C形钳和Browne
r的ACE钳固定后环更为有效。Heini等［11］报告30例骨盆不稳定骨折的多发伤者
，平均ISS为29，平均输血、新鲜冻干血浆和(或)血小板24个单位。应用AO骨盆C形
钳后，20例骨盆环骨折达到解剖复位；18例并发循环不稳定者有10例循环状态得以
稳定，仍有4例在到达医院后6 h内死于失血性休克。
　　抗休克裤和骨盆外固定器虽均有固定骨盆、控制出血的效用，但难以控制骨盆
内动脉损伤造成的大出血，因此对积极进行液体复苏和固定骨盆后仍处于休克状态
的伤员，在除外胸、腹内出血的前提下，应行经股动脉插管髂动脉造影术。若发现
动脉出血，立即对出血血管行栓塞术。栓塞术止血的成功率为50%～87.1%［12，1
3］。北京军区总医院用明胶海绵碎屑栓塞髂内动脉出血3例，臀上、臀下动脉各1
例，5例均获成功。需要用动脉造影和栓塞术止血的骨盆骨折大出血者为数不多，
如Moreno等［7］报告320例骨盆骨折，其中43例(13.4%)有大出血，2例行栓塞止血
，均获成功。Perez等［13］报告721例骨盆骨折，仅14例做了动脉造影，其中8例
可见盆内动脉破裂，4例需栓塞止血，2例成功。这说明骨盆骨折大出血者，多数经
液体复苏、抗休克裤和外固定的救治出血即能得到控制，同时也表明早期固定不稳
定骨盆骨折的重要性。
　　应着重指出，不稳定骨盆骨折，特别是合并有循环不稳定者，必须在伤后早期
妥善固定这一概念和做法仍未得到足够的重视，致使部分骨盆骨折大出血得不到控
制，以至休克程度加重，引发脂肪栓塞综合征、弥漫性血管内凝血、多器官功能不
全综合征等严重并发症，甚至死亡。因此，强调在院前急救和急诊科救治时及早固
定不稳定型骨盆