无休止型特发性室性心动过速的急诊导管射频消融

特发性室性心动过速（IVT）是指经常规临床检查未发现有器质性心脏病的特殊类型的室性心动过速（VT），在临床上约占10%。一般认为，IVT发作时对血液动力学的影响较小，预后良好，因而为急诊导管射频消融术（ERFCA）提供了可能。我们对11例IVT在持续发作下行ERFCA取得成功，现报告如下:
    1 资料与方法
    临床资料 男6例，女5例，年龄35～56岁，反复发作心动过速 2～15年，11例均诉心悸、头晕，其中1例伴胸痛，1例有晕厥史。经体检和体表心电图（ECG）、X线胸片、超声心动图和动态心电图（Holter）等检查未发现器质性心脏病，而以反复发作无休止型VT主要表现，VT下测血压在80～110/40～60mmHg(1mmHg=0.133Kpa)。5例左心室IVT体表ECG呈右束支阻滞图形（RBBB）,伴电轴左偏，6例右心室IVT体表ECG呈左束支阻滞图形（LBBB）伴电轴右偏。所有病例食管心电图（ESO）于VT发作时均呈房室分离。
    心内电生理标测及射频消融  在VT持续发作下常规描记标准12导ECG，常规穿剌右颈内静脉及左右股静脉，6F4极标测电极分别送至冠状静脉窦，右心室心尖部及希氏束。终止IVT后进行程序电生理检查(心房和心室S1S1、S1S2、S1S2S3、S1S2S3S4),排除室上性心动过速,依据体表ECG和心动过速时心内电图特点将VT诊断为左心室或右心室VT，寻找VT能重复诱发的最佳条件。左心室IVT穿剌股动脉，送7F Webster消融电极导管达左心室，沿室间隔仔细标测，在窦性心律下标测到P电位且P电位落后希氏束≥10ms (见附图),或在心动过速时标测到较体表QRS波群提前≥20ms之孤立P电位为靶点，在此处以20～30W放电，如果放电过程中出现与VT同形室性早搏、VT，则继续放电直至VT终止及室性早搏减少和消失。右心室IVT则穿剌股静脉，送7F Webster消融电极导管至右心室，采用激动和起搏标测相结合右心室流出道进行仔细标测，在局部电图较体表QRS波群提前≥25ms附近进行起搏标测，以起搏与心动过速时12导联ECG完全一致为消融靶点，在此处以20～30W放电，若放电过程中心动过速终止，出现同形室性早搏和/或VT，则继续放电至VT终止及室性早搏减少和消失,若在右心室流出道未标测到理想靶点则对右心室其他部位进行仔细标测。重复术前诱发条件及静滴异丙肾上腺素下（1～5ug/min）使基础心率提高20%仍未能诱发VT即为消融终点。
    2 结果
11例IVT术中证实起源于左心室后间隔5例，右心室流出道5例，右心室游离壁1例，经ERFCA后均获成功,无并发症,具体结果参见附表。随防 6～24个月,未服任何抗心律失常药物,无1例复发。
附表:11例特发性室速起源部位及射频消融结果

   起源部位  例数   P电位领先QRS波(ms)  放电能量(W)  有效放电时间(s) 手术时间(min)

右心室流出道   5        -                  20～30        90～120       60～100
右心室游离壁   1        -                    20            100           70
左心室后间隔   5     30.5±0.5              20～30        90～150       60～120

    3 讨论
    IVT多见于无器质性心脏病的患者，发作时在无药物干预下常呈无休止型，且大多数血液动力学稳定，很少蜕变为心室颤动（室颤）。本文 11例IVT中有3例VT分别持续3～5天，期间静注维拉帕米可暂时转变为窦性心率，但难以维持。无1例发生室颤。其中有1例有晕厥史（血压80/40mmHg），可能与血压偏低有关。由于上述特点，使IVT行ERFCA成为可能。
    无休止型IVT绝大多数起源于左心室间隔部和右心室流出道,所以消融IVT时主要在左心室间隔部或右心室流出道进行仔细标测,若这两个多发部位未能标测到理想靶点,则要扩大标测范围.传统的左心室IVT的标测主要在心动过速下于左心室间隔部寻找最提前的P电位为消融靶点,右心室IVT的标测主要在右心室流出道进行起搏标测,起搏十二导联ECG与心动过速发作时完全一致为消融靶点。心动过速下标测到最提前的孤立P电位确是射频消融左心室IVT的理想靶点，即刻效果良好，但当心动过速突然终止时消融导管极易移位，所以有效消融时间较短，易复发。而且部分左心室前间隔IVT靶点位置距希氏束较近，导管移位有可能造成对希氏束的损伤。在窦性心律下寻找P电位，且P电位落后希氏束10ms以上为消融靶点进行消融，反复重复术前诱发条件不能诱发VT亦为消融成功标志，这样就避免了传统方法标测消融的缺点。右心室流出道IVT标测首先寻找最早心室激动点，以此点2CM2以内的区域为靶点区，在此区域进行仔细起搏标测，可以大大缩短标测消融时间。本文完成ERFCA的11例IVT中有5例起源于左心室后间隔，5例起源于右心室流出道，1例起源于右心室游离壁，采用上述标测方法，全部消融成功，无并发症。
    无休止型IVT行ERFCA时应注意的问题是：①术前准备要充分，在IVT发作时描记 12导联ECG及ESO，作出初步定位。持续进行心电、血压监护，建立静脉通道，持续给氧，备好心脏除颤仪。②血管穿剌要快而准，置入导管要轻柔，以免因机械剌激促其蜕变为室颤。③右室流出道解剖结构薄弱，标测时应选用普通7F电极导管，尽量不用8F加硬导管，以免引起局部损伤或诱发室颤。④心内标测要仔细，靶点定位要准确，尽量避免盲目放电。⑤射频能量宜偏小，最好不大于30W，有条件最好使用温控导管。⑥术后心电监护 24小时，出院前行Holter检查，并长期随防，以观察IVT是否复发。
    值得提及的是，由于IVT的发生机理不同，诱发VT时的反应亦不同。有的病例极易诱发，而有的较难诱发。因此

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