脑出血的研究进展

3. 血肿内释放出的血液成分，如凝血酶等是导致灶周水肿的主要原因 血液凝固后可释放出大量凝血酶，通过病理、脑血流检测等方法证实，凝血酶 可引起脑组织的破坏。我们用4.7 T的MR动态观察了大鼠尾状核注射10U凝血酶对组 织水肿、BBB破坏等的影响，发现凝血酶可引起大鼠BBB的广泛破坏和严重的血管源 性脑水肿，引起中性白细胞的早期浸润。国外研究尚发现凝血酶特异性拮抗剂如水 蛭素可阻断凝血酶对组织的损伤，相信不久的将来水蛭素将用于临床。三、灶周损伤机制 1. 凝血酶是脑出血早期形成脑水肿的重要因素 注入凝血酶可以诱发脑水肿的形成，运用凝血酶抑制剂又可以减轻脑水肿的发 生。有动物实验将全血或加有凝血酶原复合物的血浆注入脑基底节可诱发脑水肿， 同样的实验注入未凝血的血浆或血清则未能诱发水肿的形成。还有实验加入凝血酶 拮抗剂水蛭素(hirudin)、a-NAPAP、肝素等可抑制脑水肿的形成。还有研究提示凝 血酶的作用是双向的，低浓度的凝血酶通过凝血酶受体促进基因表达和神经元、神 经胶质细胞的生长，从而拮抗外伤、低血糖、营养剥夺和氧化应激反应；高浓度的 凝血酶会导致神经细胞的凋亡。 2. 在脑出血中、晚期血红蛋白及其分解产物对脑水肿的形成起重要作用 游离血红蛋白能够催化各种氧化反应和过氧化反应，而其分解产物氯化血红素 和铁离子亦具有细胞毒性作用。Xi分别将全血、压积红细胞、溶解红细胞、血红蛋 白和凝血酶注入鼠基底节，然后在不同时间点检测脑组织水分及盐离子的含量。结 果溶解红细胞组在24h可产生明显的脑水肿；血红蛋白组可以模拟脑水肿的形成； 凝血酶组在24～48h水肿达到高峰；压积红细胞组在3 d后才有明显的脑水肿形成。 3. 灶周半暗带与再灌注损伤 血肿周围脑组织因血肿的压迫，使局部微循环障碍，有研究提出灶周半暗带的 假说，提示灶周缺血性改变。Mayer以CT观察脑水肿和SPECT研究脑出血病人灶周r CBF，发现早期rCBF下降，72h的脑血流恢复正常，而水肿此时加重。我们以MRS观 察猪脑叶出血的实验亦提示灶周的代谢障碍。 四、脑出血微创治疗 1. 脑出血手术治疗的评价 1.1手术治疗的临床对照研究 脑出血的手术治疗价值目前尚无结论。Fernandes 等对7宗临床对照研究进行 Meta分析，发现仅Auer等报道的超声介导的内窥镜血肿清除术提示手术治疗降低脑 叶出血和大于50ml的出血的死亡率，对小于50ml的血肿术后6个月功能恢复却不及 药物治疗，丘脑和基底节出血结果亦不及药物治疗组，且其样本偏小（n=17）、非 盲法。样本最大180例研究，由于未行CT检查，无临床意义。Mario等对早期立体定 向抽吸引流术的可行性进行了研究，结果提示3个月该方法的NIHSS评分不及药物治 疗组，且其样本太小（n=20）不能从不同的血肿亚型作统计学分析。其余临床研究 3宗提示开颅手术与药物治疗无明显差别，1宗提示开颅手术治疗不及药物治疗。总 之，虽然美国及我国每年仍有大量的脑出血患者接受开颅血肿清除术，但并未证实 其有效性。欧洲最新的一组多中心随机对照研究提示立体定向血肿抽吸引流术能有 效地清除血肿、改善预后。国内卫生部脑防办正在开展脑出血血肿抽吸引流治疗的 随机对照研究，结果有待于今年总结。 1.2抽吸引流治疗 小创伤的手术方式有取代传统的开颅血肿清除术之势，却缺乏统一规范的处理 原则。主要有如下六个系列：①以传统的开颅手术为基础施行的小骨窗血肿清除术 ，但创伤大，需手术室内进行，对脑叶出血较合适，对活动性出血可以直视下止血 。②超声引导的血肿清除术，亦需开骨窗，对血肿清除的量可实时评估。③MRI引 导的简易立体定向血肿清除术，不能术中实时引导，术后引流管对MRI成像干扰大 ，且普通序列超早期诊断敏感性不高。④碎吸穿刺技术，其亦需小骨窗开颅，利用 阿基米得原理继以螺旋钢丝捣碎血肿，同时负压吸引以吸引出血块。其主要弊端是 螺旋钢丝捣碎血肿时易损伤血管，同时负压吸引亦易致再出血，血肿中的纤维蛋白 易缠结在钢丝上引起堵管。在同济医院的研究中未发现其优越性。⑤以简易手锥或 小颅钻锥颅，插入引流管抽吸血肿并注入尿激酶液化血肿，置引流管易引起重复损 伤，且软管不固定、易堵管。⑥北京的贾保祥教授和万特福科技有限责任公司研发 的微创颅内血肿抽吸引流术，利用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针（专利器械）和生化 酶技术对颅内血肿进行冲洗、液化、引流以达到消除颅内血肿的目的，且设备要求 简单、费用低、病床边可以进行；主要优点是：金属引流管管径仅4mm，具有固定 性、密闭性好、创伤小等优点，冲洗针射出的液流呈雾状使液体作用于血块的面积 大，引流效果好；其主要缺陷是非直视下操作和不能有效止血,复查CT时金属针的 伪影对图像的干扰。 2. 血肿抽吸引流的理论依据和目的 临床和动物实验均证实脑出血后血肿周围组织水肿的体积可以超出血肿体积的 几倍。Broderick[7]等研究认为脑出血量、脑室出血量和首次GCS评分是预测30 d 死亡率的重要因素。多组动物实验研究均证实了血肿抽吸引流治疗可有效清除出血 、减轻脑水肿程度、改善局部血流、减少血肿周围神经元损伤程度。Nguyen等以C T引导的立体定向治疗深部脑出血，认为血肿减少70%即可达到治疗效果，中线移位 程度也可判断治疗效果。通过规范化的对比研究我们发现微创血肿引流术可有效减 轻出血量在30-60ml的基底节区（不包括丘脑）出血患者10-14 d的灶周水肿和中线 移位程度，有效的部分清除血肿。在猪脑出血后3.5 h血肿内注入tPA并抽吸血块, 证实有利于抽吸，使灶周水肿减轻。已证实血肿分解产物有神经毒性作用是形成脑 水肿的主要原因。随着脑水肿程度的增加颅内压逐渐升高，乃至脑疝而危及生命。 因此血肿抽吸引流治疗可部分降低颅内压，同时由于大量具有神经毒性作用的血清 成分被引流，冲洗液还可以稀释或拮抗细胞毒性物质，达到减轻脑水肿的目的。亚 急性期还可以减少血红蛋白及其崩解产物亚铁离子等的神经毒作用。总之，微创血 肿引流的目的有二：①降低颅内压 有效的引流血肿及血肿释放出的半固态成分、 降低颅内压和减轻继发性脑水肿，挽救患者生命；②改善功能 当瘫痪严重时，为 了改善功能，也应积极引流。当无以上两种情况时，如血肿较小或位于相对静区如 脑叶出血虽然血肿较大，但患者生命体征平稳、瘫痪不严重，均不需引流治疗。 3. 抽吸引流治疗的临床研究 3.1治疗程序及血肿液化剂 血肿抽吸引流治疗操作程序目前尚不规范，血肿液化剂的运用更需要客观评估 。Montes等前瞻性地研究12例幕上血肿大于25ml的病人，行CT引导的血肿抽吸引流 术，术中注入尿激酶5000～1000

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