脑出血的研究进展

0IU，每6～8 h重复一次，观察病人的血肿抽吸情 况、尿激酶及其副作用、存活者与功能障碍恢复情况；认为这种治疗方法是安全有 效的，尿激酶使用无继发出血等副作用，提出需从药物剂量、治疗价值、功能障碍 恢复方面大样本的对照研究。Tyler等以简易的无支架的MRI引导的立体定向器械治 疗10例急性或亚急性颅内血肿病人，术中行MRI引导，所有病人抽吸出70%-90%的血 肿，2例血肿内注入t-PA,所有病人均不同程度地改善血压、言语和认知能力，认为 MRI引导的立体定向血肿抽吸手术是安全有潜力的治疗方法。术中用rtPA、链激酶 、低分子肝素、人工脑脊液等液化血肿亦有应用于临床的报道。在我们的研究中发 现，猪脑出血后30-60min血肿内注射肝素引起血肿的明显扩大，得到动态MR和病理 的证实。对临床应用的安全性有待探讨。 3.2继续出血与再出血及手术适应症 Bae等发现高血压脑出血血肿增大主要发生在丘脑和壳核，认为慢性高血压及 脑动脉淀粉洋变是继续出血的主要原因； Neau等认为脑叶出血和年轻是复发性脑 出血的主要危险因素，脑出血后控制血压有助于预防再出血。Fujii等观察419例脑 出血病人发现60例（14.3%）血肿扩大；Kazui[12]等研究发现83%的继续出血发生 于6 h以内，17%发生于6～24 h，24～48 h继续出血的可能性很小。Brott等观察一 组3 h内入院的病人，入院1 h复查CT发现26%的病人血肿体积增加三分之一。以往 脑出血的手术指征主要依据CT或MRI提供的形态学改变，Pierre等认为皮层下血肿 手术治疗可降低死亡率和致残率，而深在的、丘脑出血则无益。颅内血肿抽吸引流 术仅存在微小的针道损伤，对深在的幕上出血和小脑出血均可以施行，相对适应症 宽；又因病人的不同时期血肿的状态不一（固态、液态、胶态）至引流的效果不一 ，而且血肿的压迫效应有利于破裂的血管止血，超早期手术不利于止血而便于引流 ；且颅内血肿抽吸引流术是非直视下操作和不能有效止血，故目前最佳的引流时机 极待研究和规范。我们用MRI动态观察了乳猪脑叶出血后血肿周围的水肿变化规律 ，发现灶周水肿在24 h达高峰，但一周后才有所减轻。这与Wagner等的研究类似。 可见早期引流可能更有利。由于超早期引流可能并发严重的再出血，有学者认为引 流后常规血肿内注射凝血酶，由于其有明显的神经毒性作用，对凝血酶局部使用的 价值有待进一步评价。 3.3手术时机 Gong等以注入自体血大鼠脑出血模型，观察出血后6h、1d、3d、7d和14d以双 标法标记的灶周神经细胞和神经胶质细胞的凋亡和Caspase-3的活性，结果表明灶 周细胞的丧失与Caspase-3的活性有关。Deinsberger等研究大鼠自体出血模型，于 出血后30、120 min注入rtPA并保留30 min后抽吸血肿，6 h后以放射自显影法检测 脑血流，发现rtPA治疗的大鼠缺血的脑体积较生理盐水组明显减少，而与治疗时间 无关，认为局部用rtPA的抽吸治疗可以减轻出血后继发性脑缺血。Hickenbottom采 用两次注入法注入自体血脑出血模型，以免疫组化、EMSA、TUNEL和Western blot 等方法观察不同时间点的灶周组织及病灶对侧的脑组织的细胞损伤和凋亡，结果 表明脑出血后灶周细胞死亡的病理生物学与NF-kappaB的活性有关。脑出血急性期 灶周继发性神经元凋亡、神经元损伤与代谢障碍在3-6h内较轻，在24-48h这些改变 明显加重。我们推测宜尽早采取有效的干预措施，从始动环节上抑制或减轻继发性 损伤。 五、微创治疗对脑血流动力学的影响——TCD研究 临床和动物实验研究均发现，虽然中等量的脑出血并不引起灶周组织血流量的 严重下降，即未达到脑缺血阈值水平而造成缺血性损害，但可引起双侧半球的广泛 低灌注状态，因此改善脑灌注可能有利于机体功能的恢复。我们近年来对脑出血微 创治疗前后脑血流的变化（TCD研究）。 1. ICP增高时TCD的频谱形态及参数值 脑出血引起ICP增高时TCD的频谱形态往往具有特征性表现。Hassler的研究认 为在ICP升高的初期仅Vd波幅下降，Vs变化不明显，即所谓“高阻力血流”图形； 如ICP升高等于舒张压则Vd接近于零，Vs亦下降，呈现一尖锐的收缩峰，即“针尖 状”图形；如ICP升高介于舒张压和收缩压之间则Vs为降低的正向波，而Vd为负向 波，即“振荡血流或来去血流”图形；当ICP升高至收缩压时，Vs进一步降低，Vd 为零，甚至频谱图零位线上下均为无血流信号。 ICP增高的各期Vd、Vs、Vm值均降低，尤以前者突出，PI、RI值均有不同程度的增 加。Homburg等研究发现PI与ICP呈正相关，其相关关系方程为PI=0.716e0.024ICP ，且ICP在5-60mmHg区间内近似直线关系。同时还发现Vd下降最明显，是最敏感的 参数。 2.临床应用 2.1 ICP的监测 有TCD研究结果报道脑出血量以30ml为界值，当出血量大于30ml脑血液循环发 生特征性改变，即双侧不对称的脑血流动力学改变。发病急性期TCD监测有利于估 计血肿量、是否继续出血、再出血及出现脑水肿及其发展情况，便于对病人的病情 作出正确的估价以指导选择治疗方案，还可以帮助判断预后。Hassler等总结ICP增 高时的典型TCD频谱特点，认为只有在“高阻力血流”时ICP增高的治疗有效，此为 ICP变化是否可逆的指标，如出现“振荡、针尖状血流”则治疗效果极差。 2.2脱水药运用前后的评估 ICH患者颅内压可以是局灶性升高，亦可以是弥漫性增高，药物降颅压治疗为 常用的且经典的治疗方法。不同的脱水药、不同的剂量、不同的治疗时间点的脱水 效果及其副作用如何目前争议较多。Treib等以TCD、ICP监测来评估甘露醇、山梨 醇及甘油的脱水作用及其对脑循环的影响，发现三者均使Vm增加，尤以甘油最明显 ；健侧和患侧PI值均降低，且三者之间无明显差异。Kirkpatrick等以TCD和激光多 普勒监测14例弥漫性颅脑外伤病人，发现甘露醇增加CPP，降低ICP，认为TCD床边 监护能有效的评估昏迷病人的治疗效果。邱昕等动态观察脑出血患者甘露醇降颅压 的高峰时间为用药后45 min，随后ICP又逐渐升高。 2.3评估脑出血的微创治疗和降血压治疗 一般认为脑出血后血压升高为生理性的保护反射（Cushing反应），可拮抗颅 内压升高引起的脑灌注下降。Ferring等报道一19岁男性严重颅脑外伤后血压升高 ，描述这有益于CPP。我们动态监测了14 d脑出血患者的血压及其经血肿抽吸引流 术和内科药物治疗的TCD参数变化。发现脑出血患者治疗过程中血压逐渐下降，双 侧MCA流速呈先降后升，双侧PI值呈先升后降。药物组MCA流速于一周内呈下降改变

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