β受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭

   　袁 伟   710043陕西省西安市北方医院心内科 
 
　　心力衰竭是一种复杂的临床综合征，认为心衰只是由于某种因素造成泵功能低
下的理论受到很大挑战，现在认为心衰主要改变是心室结构的改变 ［1］  ，心室
重塑是心衰的基本特征 ［2］  ，也是心衰发病的重要决定因素 ［3］  。由此，
心衰的治疗已从短期的药物措施转变为长期的修复性治疗，目的就在于改变衰竭心
脏的生物学性质 ［4］  。

1 β受体阻滞剂治疗心衰的依据

    1.1 心衰时，β肾上腺素能受体的改变 人体心肌细胞有β 1 、β 2 、α 1
 3种肾上腺素能受体，正常时β 1 :β 2 约为80:20。β受体与心交感神经末梢释
放的去甲肾上腺素（NE）结合后，通过刺激性G蛋白（Gs）介导，激活腺苷酸环化
酶（Ac），使胞浆中ATP转化为cAMP，继而激活相应蛋白激酶，使细胞膜钙离子通
道开放，增加心肌细胞内钙离子浓度，达到正性变时、正性变力及正性传导效应。
出现CHF时，β 1 受体下调，α 1受体上调，使β 1 :β 2 :α 1 约为2:1:1，β
受体与G蛋白脱耦联，β受体蛋白激酶上调，抑制性G蛋白（Gi）活动增强，以及腺
苷酸环化酶（AC）功能下降。有研究发现心衰病人血浆去甲肾上腺素水平明显高于
正常人 ［5］  ，并且去甲肾上腺素水平越高，预后越差 ［6］  。心肌细胞暴露
于高浓度去甲肾上腺素下，是β 1 受体下调的主要原因，β 1 受体与Gs蛋白间出
现功能性失耦联，不能激活Ac，表现为受体质的下降;同时，失耦联的β 1 受体移
位进入心肌细胞内，待去甲肾上腺素对β 1 受体刺激解除，再重新回到心肌细胞
膜，耦联成为完整的复合体，表现为β 1 受体的可逆性下调，但如果去甲肾上腺
素持续高水平，对移入心肌细胞内的β 1 受体造成破坏，导致β 1 受体量的减少
 ［7］  。

　　1.2 交感神经过度兴奋对心肌细胞的影响 心肌细胞出生后即停止分裂，蛋白
质合成速度也很慢。当心脏超负荷时，交感兴奋性持久增强，很多蛋白转为胚胎型
异构蛋白，加速蛋白合成，这种胚胎型基因的再表达，使某些正常基因的表达发生
不正常改变 ［8］  ，促进心肌细胞凋亡，降低心肌收缩功能，改变心肌细胞形态
等，可能参与心室重塑。高浓度去甲肾上腺素长期刺激促进末期分化的心肌细胞生
长，造成心肌缺氧状态，其间α 1 、β 1 受体参与心肌细胞凋亡，可能与心衰进
展有关 ［9］  。

    另外，高浓度的NE具有直接细胞毒性 ［10］  ，可能是高浓度NE引起心肌细
胞膜钙通道的大量开放，钙离子内流，过度激活细胞内的SERCA2，形成细胞内钙超
载，引起细胞能量缺乏，线粒体损害，导致细胞坏死，心肌细胞数量减少。交感神
经过度激活，引起肾素过度分泌，使全身及组织的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（
RAS）激活，进一步使交感活性增强。增强了心肌细胞凋亡坏死，又因为胚胎型基
因表达使心肌细胞适应性不良性肥大，同时又刺激心脏成纤维细胞的DNA和蛋白质
合成，促进心肌间质纤维化，造成毛细血管密度下降及氧弥散距离加大，加重心肌
缺血和心脏负荷，使心脏外型改变，表现为心室腔扩大，心室壁增厚及心室腔呈球
形化。这是CHF发生发展的基本特征。此外，心肌间质纤维化可造成心肌电传导的
各向异性增加，使冲动传导不均一、不连续;同时，心肌交感神经分布不均匀，为
折返激动的形成提供了条件，高水平去甲肾上腺素使细胞自律性增强，室颤阈值降
低，通过兴奋β 2 受体，使钾离子进入细胞内，造成低血钾，促进室性心律失常
发生，这些均可以使病变心肌原有的心律失常和折返激动恶化，引起猝死 ［11］
  。

2 β受体阻滞剂治疗心衰的机制

    主要通过以下方面来改善心室重塑，改善患者心功能:（1）降低交感神经过度
兴奋，降低去甲肾上腺素对心肌细胞的毒性作用及解除冠脉痉挛;降低心率，减少
心肌氧耗，改善舒张期充盈和顺应性 ［12］  ，改善心肌缺血和能量缺乏，从而
减少室颤等恶性心律失常的发生。（2）通过抑制心肌细胞膜上cAMP，防止心肌细
胞内钙离子超载，减轻心肌细胞损伤，有利于阻止心室重构 ［13］  ;（3）阻断
由β 1 受体和（或）α 1 受体介导的心肌细胞凋亡;（4）抑制RAAS，减少钠潴留
，降低心脏负荷，同时减少血管紧张素对心肌的损害;（5）与儿茶酚胺结合，使进
入胞浆的β 1 受体重新回到心肌细胞膜上，增加受体密度，使β 1 受体可逆性下
调解除，恢复β 1 受体功能 ［14］  。

3 临床试验    

　　目前，β受体阻滞剂有3种:（1）非选择性β受体阻滞剂，以普萘洛尔为代表
;（2）选择性β 1 受体阻滞剂，以美多洛尔、比索洛尔为代表;（3）兼有β 1 、
β 2 和α 1 受体阻滞作用，代表药物为卡维地洛、布新洛尔。

    大规模的随机、双盲、安慰剂对照试验证实，应用β受体阻滞剂治疗心衰（同
时患者均接受标准的ACEI，利尿剂和或地高辛治疗），可显著降低心衰病人的住院
率和病死率。在比索洛尔对心功能不全的研究（CLBIS-Ⅱ） ［15］  ，所有患者
NYHA-FC均在Ⅲ～Ⅳ级，平均左室射血分数（LVEF）27%;50%为缺血性心脏病，12%
为扩张型心肌病。 结果显示:比索洛尔组总病死率较安慰剂组下降33%（P<0.01）
，心血管病病死率9%低于安慰剂组（13.3%）（P<0.01），总住院率也明显减少（
P<0.01）。在住院和死亡观察终点，结果相同，猝死率治疗组4%，安慰剂组6%（P
<0.01）。在被迫停止试验者中，两组差异无显著性。

    以美多洛尔为治疗的MERIT-HF中 ［16］  ，患者NYHA-FC为Ⅱ～Ⅲ级，2/3为
缺血性心脏病，平均LVEF28%，结果表明:美多洛尔组与安慰剂组相比总病死率下降
34%（P<0.01），心血管病病死率、猝死率均明显下降，安慰剂组病死率为11%。在
两组中，因为心衰加重被迫终止试验者，安慰剂组高于美多洛尔组。

    在卡维地洛治疗CHF的研究（U.S）中 ［17］  ，患者NYHA-FC为Ⅱ～Ⅲ级，左
室射血分数（LVEF）<35%，患者中半数为缺血性心脏病，另一半为非缺血性扩张型
心疾病，男性占77%。治疗结果比较:在年龄、性别、心衰病因、LVEF、运动耐量等
变量分析差异无显著性，卡维地洛使因心脏事件所致病死率下降65%，并且主要表
现在猝死和进行性心衰导致的死亡方面;住院率下降27%（P<0.05），减少死亡或心
血管事件住院率38%（P<0.01）。两组中，
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