自发性细菌性腹膜炎

t;血清水平。此外，CEA或 AP升高也提示继发性腹膜炎 ［9］ 。一旦怀疑继发性腹膜炎，应立即进行相应的 辅助检查，并加用针对厌氧菌及肠球菌的抗生素。必要时，应进行剖腹探查。 　　5 治疗 5.1 抗生素治疗 腹水多形核细胞计数超过250/mm 3 ，SBP诊断成立，即应予 以经验性治疗。抗生素的选择应考虑以下因素:应覆盖常见的致病菌，其在腹水中 能达到最低抑菌浓度，且无肾毒性。 5.1.1 头孢菌素 治疗SBP最常用的头孢菌素是头孢噻肟。1985年之前，治疗S BP的常用方案是氨苄西林加妥布霉素，这种方案常引起肾毒性和二重感染。Fekis art等通过一项随机对照研究证实，头孢噻肟治疗SBP优于氨苄西林加妥布霉素，而 且没有肾毒性和二重感染的危险。最近的研究显示，头孢噻肟2g bid，连用5天， 腹水中即可达到有效药物浓度，治疗有效。此外，已口服喹诺酮类预防的患者发生 SBP时，应用头孢噻肟治疗也有效。头孢噻肟的抗菌谱包括革兰阳性球菌及对喹诺 酮类耐药的革兰阴性杆菌。其他头孢菌素，如头孢三嗪、头孢他定、头孢去甲噻肟 疗效与头孢噻肟差异无显著性 ［10］ 。 　　5.1.2 羟氨苄青霉素加克拉维甲酸 联合应用羟氨苄青霉素和克拉维甲酸（安 灭菌）1.2g qid，对85%的SBP患者有效。最近的研究显示，其疗效等同于头孢噻肟 。此治疗方案的一个显著优点是费用低 ［11］ 。 5.1.3 喹诺酮类药物 一项随机对照研究显示，口服氧氟沙星0.4g q12h与静脉 应用头孢噻肟2g q6h相比较，感染缓解率、治疗时间、生存率差异均无显著性。国 际腹水俱乐部建议无并发症的SBP患者及既往未应用喹诺酮类药物预防性治疗的患 者，可应用此类药物治疗。最近，一项随机对照研究显示，静脉应用环丙沙星2天 后改为口服5天，与静脉给药7天疗效相同 ［12］ 。此外，对β-内酰胺类抗生素 过敏的SBP患者可选用喹诺酮类药物。 5.1.4 氨基糖苷类药物 鉴于此类药物肾毒性发生率较高，已经不作为治疗SB P的首选经验性用药。 5.2 白蛋白治疗 约1/3的SBP患者发生肾功能损害。有人认为其原因为SBP使肝 硬化患者已受损的肝功能进一步恶化，肾素血管紧张素醛固酮活性增加，肾脏血管 收缩，有效灌注减少所致 ［13］ 。预防方法为静脉应用白蛋白扩容。白蛋白用 量:SBP确诊后前6h即应予以白蛋白1.5g/kg，第3天给予1g/kg。一项多中心的随机 对照研究显示，单纯应用头孢噻肟治疗的SBP患者，33%出现肾功损害，而联合应用 白蛋白治疗者，肾功能损害发生率仅为10%，住院病死率分别为28%和10% ［14］ 。同时，该研究证实联合应用白蛋白及抗生素治疗者，血浆肾素活性低于正常水 平;而单用抗生素者，血浆肾素活性增加。对于进展期肝病或有肾功损害者，应用 白蛋白效果较好。但是，对于白蛋白的药理作用、能否减少其用量以及能否以较为 便宜的扩容剂代替其作用，还需要进一步研究。 5.3 治疗反应评价 治疗后，SBP缓解者，其全身情况迅速改善。如果患者全身 情况无明显改善，抗生素治疗48h后，应重复腹腔穿刺检查。腹水多形核白细胞下 降超过25%提示抗生素选择恰当。如果腹水多形核白细胞计数不减少，应按照经验 或根据腹水培养及药敏结果更换抗生素，而且应警惕继发性细菌性腹膜炎。 5.4 考虑安排肝移植 SBP发作后存活的患者，其预后仍很差。第1次SBP发作后 的1年及2年存活率分别为30%～50%和25%～30%。而肝移植患者的存活率则高得多， 先进单位肝移植患者1年存活率达85%～90%，5年存活率达75%～80%。因此，Bac等 建议肝硬化患者如果合适应尽快行肝移植手术 ［15］ ，即SBP应当成为决定肝移 植的时机和优先权的因素之一。 6 预防 　　预防SBP复发:SBP发作后存活的患者1年内复发率为40%～70%。长期服用诺氟沙 星，可以将SBP的1年复发率由68%降至20%。因此，国际腹水俱乐部建议长期口服诺 氟沙星400mg qd，直至患者腹水消退或肝移植或患者死亡，以预防SBP复发。预防 SBP的发生:腹水总蛋白是预测SBP发生的一项独立的指标。Runyon通过前瞻性研究 住院的肝硬化患者发现腹水蛋白低于10g/L者SBP发生率为15%，腹水蛋白高于10g/ L者SBP发生率仅为2%。随访3年后发现，腹水蛋白高于10g/L者SBP发生率可忽略不 计。因此，此类患者无须预防SBP的发生。美国肝病研究协会建议对于腹水蛋白低 于10g/L者，住院期间应予以抗生素预防性治疗。 肝硬化的患者发生上消化道出血后数天内有并发包括SBP在内的各种细菌感染 的危险。因此，肝硬化合并上消化道出血的患者无论有无腹水均应予以抗生素预防 感染。国际腹水俱乐部建议口服诺氟沙星400mg bid至少7天 ［8］ ;英国胃肠道 学会则建议口服环丙沙星500mg bid7天。 近来研究显示，严重的脾功能亢进（PLT<75000/mm 3 ，WBC<2000/mm 3 ）也 是SBP的独立的危 险因素。对于严重的脾功能亢进者，应预防性给予抗生素预防S BP的发生 ［16］ 。 总之，自发性细菌性腹膜炎(第2页)是肝硬化腹水的一种常见的严重并发症，其起病隐 匿、临床表现多变，而且复发率、病死率均较高。因此，临床医生应高度警惕，适 当放宽诊断性腹腔穿刺的指征和改善腹水培养方法是早期诊断SBP的有效措施。自 发性细菌性腹膜炎一旦诊断明确，即应予以抗生素治疗，同时予以白蛋白治疗可以 提高疗效。SBP发生后幸存者预后很差，合适的患者应考虑肝移植。发生过SBP的所 有患者均应长期口服诺氟沙星预防SBP复发。合并消化道出血、腹水蛋白低于10g/ L、严重脾功能亢进的肝硬化患者应予以抗生素治疗，预防SBP的发生。 参考文献 1 Guarner C，Soriano G.Spontaneous bacterial peritonitis.Semin Live r Dis，1997，17（3）:203-217. 2 Garcia Tsao G.Current management of the complications of cirrhosi s and portal hypertension:variceal hemorrhage，ascites，and spontaneous bacteˉrial peritonitis.Gastroenterology，2001，120（3）:726-748. 3 Boixeda D，De Luis DA，Aller R，et al.Spontaneous bacterial pe

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