急性脑梗死溶栓治疗新进展

               刘锐 杨旭 姜燕 
天津天士力集团生物技术和生物制品研发中心 天津 300402 

    脑梗死是严重危害人类健康的主要疾病之一，是长期致残的首位病因 , 其死
亡率排在心肌梗死和癌症之后 , 位居第三位的疾病。形成脑梗死的决定性因素是
脑组织局部缺血的持续时间和严重程度。 75% 的脑梗死是由于急性血栓形成或其
它部位的血栓转移，导致局部脑血管闭塞造成的 [1] 。脑梗死溶栓治疗就是为早
期再通闭塞动脉，恢复血供，尽量挽救神经功能。随着神经病学和溶栓剂的研究和
发展，溶栓治疗已经成为降低梗死面积和致残率的最有效方法，特别对中、重度神
经障碍的病人疗效尤为显著 [2] 。随着医学技术和生物制药技术的发展，已经研
发出更先进的新型溶栓药物，如国外应用重组组织型纤溶酶原激活剂（ rtPA ）、
重组尿激酶原（ rpro-UK ）等进行的脑梗溶栓治疗的大规模临床实验，都取得良
好的实验结果。本文就目前国内外脑梗死溶栓治疗的新进展做一简要综述。 

1. 溶栓治疗的时间窗 [3] 

    缺血脑组织的病理损伤呈渐进性发展 , 因此溶栓时机有时间限度，即时间窗
。 Astrup 等于 1981 年提出缺血半暗带理论为时间窗的存在提供了理论基础。该
理论认为缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理转化过程，如果能及时恢
复血供，缺血半暗区的大部分脑细胞可以避免缺血性坏死。但时间窗仍是目前国内
外学术界争论的焦点，至今不能统一。最近应用核磁扫描成像（ MRI ）和正电子
发射断层扫描（ PET ）等研究认为 3- 6 小时内溶栓治疗是十分有效的 [1] 。 
NINDS （ the National Institute of Neurological Disorders and Stoke ）的
静脉溶栓时间窗为 3 小时； ATLANTIS （ the Alteplase Thrombolysis for No
n Interventional Therapy in Ischemic Stroke ）设计静脉溶栓时间窗为 3-5 
小时； ECASS （ the Europe Cooperative Acute Stroke Study ）静脉溶栓时间
窗为 6 小时； PROACT Ⅱ（ Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism Ⅱ）
试验设计动脉内溶栓时间窗为 6 小时。比较上述试验结果发现 : 时间窗为 6 小
时的溶栓出血率略高于 3 小时，但无显著性差异。不同个体对缺血的耐受能力不
同，故时间窗有个体差异 [4] 。目前认为，颈动脉脑梗死动脉溶栓治疗的时间窗
为 3-6 小时；基底节动脉、大脑后循环的梗死和侧枝循环较好的前循环梗死可以
适当延长时间窗 [5 ， 6] 。 Hill 指出：“时间就是大脑，时间就是生命。” 

2. 溶栓治疗的主要方法 

2.1 静脉溶栓 [7] 

    静脉推注或静脉滴注仍是目前国内外应用最广泛的溶栓方法。静脉溶栓要求的
技术设备简单、方便快捷、操作技术容易掌握、创伤相对较小、可在短时间内完成
、费用较低、患者易于接受。但静脉溶栓用药剂量较大，对纤溶系统影响大，出血
较多，尤其对大血管的血栓溶栓效果较差，再通率较低，比较适合弥散性微血栓的
溶栓。 

2.2 动脉内溶栓治疗 
    2.2.1 超 选择性动脉内溶栓治疗： 动脉溶栓的一般方法是采用 Seldinger 
技术穿刺股动脉或颈动脉，借助 DSA 图像示踪，将微导管导航进入脑血管，可进
行超 选择性动脉内溶栓治疗 [1][5] 。大脑中动脉是高度特异性的、易形成血栓
栓塞的部位，在脑梗发作 6 小时内施行动脉内溶栓，能够在脑组织不可逆性损伤
之前对缺血性脑组织进行缺血再灌注，从而改善脑梗的预后 [1][8] 。超 选择性
动脉内溶栓治疗 用药剂量小、局部药物浓度高、溶栓效果确切、再通时间短、对
纤溶系统影响小、时间窗长，较为适合大血管的单一血栓或少量血块的栓塞以及术
后暂不适宜静脉溶栓的患者 [6][7] 。但动脉溶栓需要 DSA 等昂贵的检查设备、
操作复杂、耗时长、需训练有素的介入和神经专科医师的配合，这 使得动脉溶栓
难以在更多医院开展，甚至许多符合条件的病人也不能及时被施行动脉溶栓治疗 
[6][7] 。 

    最近几年的研究证明脑梗死动脉内溶栓较静脉内溶栓的血管再通率高，为 55
-78% 。根据 Rejane C [6] 等对 1988 年至 2002 年的 27 个动脉溶栓试验的总
结（其中包括 852 例动脉溶栓患者和 100 例对照患者），再通率较高为 72.2% 
，死亡率较低（ 27.2% :40% ），症状性颅内出血率略高（ 9.5%:9.3% ）。结论
认为：脑梗死动脉溶栓的临床疗效显著。动脉溶栓组较对照组有较好的预后 ，再
通率较高 ( 72.2% ) ；死亡率较低（ 27.2%:40% ）。 

    2.2.2 动脉溶栓辅以机械性的血栓破碎术 [9][10] ：国外最新研究的动脉溶
栓辅助血管内机械性装置，在注入溶栓剂的同时实施机械性血栓破碎术，并把溶解
的血栓抽吸出来。对于病情严重即 NIHSS （ National Institutes of Health S
troke Scale ）评分≥ 16 ，时间窗超过 3 小时，近期有过大手术史，不适合静
脉溶栓，脑 CT 显示大脑中动脉的梗塞面积小于 1/3 的病例，可以考虑用动脉溶
栓，如血管不通可以再辅以机械性血栓破碎的方法。用 Reteplase ，以 1U/5min
 的速度动脉内注入，最大剂量 4U 。当输入 2U 后，如果仍然有部分梗阻或完全
梗阻的，开始施行机械性血栓破碎术，并根据溶栓的效果考虑是否增加剂量。这种
方法可以增加脑梗的再通率和临床治疗效果。主要优点是溶栓药的剂量小，脑出血
的危险性降低。 Barnwell 等动脉输入 UK 辅以机械性的血栓破碎术的研究结果认
为， 69% 的病人 48 小时 NIHSS 评分降低 4 分以上， Ringer 等动脉溶栓术后
辅以血管扩张术研究结果 30 天的 NIHSS 评分平均降低 7.0 ± 14.2 。 Yonyam
a 等在动脉溶栓后辅以血管扩张术可以提高再通率，没有脑出血发生，还可以激活
人体内在的溶栓系统，尤其是受累血管的远程部位。 2.2.3 动、静脉联合溶栓 [
4][11] ：由于静脉溶栓对颈动脉或大脑中动脉等大血管梗死的再通率较低，目前
主张选择动脉内溶栓，但动脉内溶栓的操作复杂，耗时较长，甚至会在操作中错过
最佳溶栓时间窗。最近 EMS Bridging （ Emergency Man
 《急性脑梗死溶栓治疗新进展》