凝血酶原时间及凝血因子在肝病中的应用

李琴 贾继东 王宝恩

[摘要]

    凝血酶原时间（prothrombin time，PT）是反映肝脏合成功能、储备功能、病
变严重程度及预后的一个非常重要的指标。目前凝血因子的临床检测已成为现实，
它在判断肝病病情方面将提供较PT更早、更准确的信息。 
　　一、PT在肝病中的临床应用
　　实验室报告PT有4种方式：秒、活动度（prothrombin time activity percen
tage, PTA）、率（prothrombin time ratio, PTR）、国际标准化比率（interna
tional normalized ratio, INR）。4种形式在临床上应用价值不同。
　　1. PT在肝病中的应用价值：PT主要由肝脏合成的凝血因子I、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ
的水平决定，它在肝病中的作用尤为重要。急性肝炎PT异常率为10%～15%，慢性肝
炎为15%～51%，肝硬化为71%，重型肝炎为90%。在2000年病毒性肝炎诊断标准中，
PTA是病毒性肝炎患者临床分期的指标之一。慢性病毒性肝炎患者轻度PTA>70%、中
度70%～60%、重度60％～40%；肝硬化代偿期PTA>60%、失代偿期PTA<60%；重型肝
炎PTA<40%[1]。Child-Pugh分级中PT延长1～4s计1分、4～6s计2分、>6s计3分，结
合其它4项指标（白蛋白、胆红素、腹水、脑病）将肝病患者肝功能储备分为A、B
、C级；决定终末期肝病患者病情严重程度及肝移植先后顺序的MELD评分（Model 
for end-stage liver disease），公式为3.8×loge［胆红素（mg/dl)］+11.2×
loge（INR）+9.6×loge［肌酐（mg/dl）］+6.4×（病因：胆汁性或酒精性0；其
它1），INR是3项指标之一[2]。我国第七届全国血栓与止血会议制定的肝病DIC诊
断标准中包括：PT延长5s以上或活化部分凝血活酶时间（activated partial thr
omboplastin time，APTT）延长10s以上，因子Ⅷ: 活性<50%(必备条件)[3]；PT与
血小板计数常用于评价进行肝活检与外科手术患者的出血倾向，如血小板<50×10
9/L、PT延长超过正常4s是肝活检、外科手术包括肝移植的禁忌证[4]。Schepis等
[5]报道代偿期肝硬化患者如果PTA<70%、血小板<100×109/L同时门静脉宽度>13m
m，则出现食道静脉曲张的机率大，属于高危出血患者，应作胃镜检查及相关治疗
。可见PT在肝病患者的诊断与治疗中起着重要作用。
　　2. PTA与INR在肝病中应用价值的比较：PT受组织凝血活酶来源不同、仪器和
操作技术等多种因素的影响，使结果在实验室内部与实验室之间存在很大的差异。
实验室报告PT的4种形式中，哪一种方式是评价肝病患者病情的最佳方式？目前存
在争议的是PTA与INR。
　　WHO于80年代早期用INR将PT标准化。因为从人和兔脑的不同提取物所测PTR的
Log值之间存在线性相关，因此需要一个校正系统将PTR与WHO标准相连。为此，1份
非常敏感的人脑提取物被指定为第一国际参考物（international reference pre
paration，IRP），通过定义规定：第一份IRP的国际敏感化指数（international
 sensitivity index，ISI）为1.0，将商业组织凝血活酶的敏感性与IRP相比，得
出其ISI值，INR＝PTR1ISI＝PTR01.0（PTR0代表IRP所测的PTR、PTR1代表商业组织
凝血活酶测同一份血浆的PTR值），INR值排除了试剂来源不同对结果所带来的差异
。
　　INR/ISI已合理用于监测口服抗凝治疗的患者，目前INR也用于评价终末期肝病
患者的病情[6]，但是否适合于肝病患者仍有争议。 Robert等[7]用7种组织凝血活
酶检测了27例肝功能衰竭患者及29例口服抗凝药患者的PTs、PTR、PTA与INR。对于
肝病患者，只有PTA可以排除组织凝血活酶来源不同所致PT的变化，INR组间差异非
常显著。但对接受口服抗凝治疗的患者，只有INR可以排除组织凝血活酶来源不同
所致结果的差异；PTA组间差异非常显著。可能与以下因素有关：（1）WHO标定不
同组织凝血活酶的ISI时用的是正常人或口服抗凝治疗患者的血浆，而非肝病患者
的血浆。（2）肝病与口服抗凝治疗时凝血功能紊乱的机制不同。（3）许多肝病患
者INR值非常高，而它超过抗凝范围（4.0）时，标准化的准确性将大大降低。而P
TA检测简单，所受影响因素少，只要准确测定正常人与肝病患者的PT即可，因此目
前它是评价肝病患者病情或病情变化的最佳表达方式。
　　二、凝血因子在肝病中的临床应用
　　通常认为PT延长代表凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的活性低于正常或抗凝物质的存
在。肝功能轻度受损，PT仍可正常，它仅在肝实质细胞严重损害时才明显延长。仅
以PT判断肝病患者凝血功能异常和肝细胞损伤程度是不够的，如同时测定凝血因子
的活性，可能更有价值。
　　大多数研究认为急性肝炎和慢性肝炎轻度患者，凝血因子Ⅱ活性正常或轻度下
降；慢性肝炎中度、重度和肝硬化患者，凝血因子Ⅱ活性水平明显下降，说明它的
降低程度与肝细胞损害程度密切相关。有研究认为异常凝血酶原（protein-Ⅱ in
duced by vitamin K absence，PIVKA-Ⅱ）可用于原发性肝癌的诊断，部分AFP阴
性的原发性肝癌患者PIVKA-Ⅱ阳性，还有研究认为小肝癌患者PIVKA-Ⅱ阳性率高于
AFP[8]，它还有助于原发性肝癌的病情变化及疗效判断[9]，在临床上应联合检测
AFP与PIVKA-Ⅱ。
　　研究显示凝血因子Ⅴ活性在肝功能失代偿或严重肝病时才减少，故认为它是判
断肝病患者预后的良好指标。Izumi等[10]研究显示：对乙酰氨基酚诱导的需肝移
植的暴发性肝功能衰竭患者，凝血因子Ⅴ活性<20%时对死亡的阳性预测值为0.49，
<10%时为0.57；而其它原因诱导的需肝移植的暴发性肝功能衰竭患者，凝血因子Ⅴ
活性<20%时对死亡的阳性预测值为0.85，<10%时为1.00，因此认为凝血因子Ⅴ活性
是判断非对乙酰氨基酚诱导的暴发性肝功能衰竭患者预后的最佳预测指标。邹正升
等[11]研究认为凝血因子Ⅴ水平比PTA更特异的反映重型肝炎患者的预后，两者联
合可能有助于更早更准确诊断重型肝炎，同时指出应加强重型肝炎因子Ⅴ的检测及
重视因子Ⅴ在作为肝衰竭患者行肝移植术时的主要筛选指标的研究。凝血因子Ⅴ活
性除用于判断预后外，还与血栓的形成密切相关，可作为门静脉血栓形成的预测指
标。

 《凝血酶原时间及凝血因子在肝病中的应用》