带血管蒂髂骨瓣移植在治疗成人股骨头缺血性坏死的进展

静脉一般有 2条，平均外径2.8～3.7mm。走行于股直肌与阔筋膜张肌之间。沿途发出若干股支 ，其末端止于阔筋膜张肌在髂前上棘区的附着处，分别到髂前上棘内外侧缘，与旋 髂深、浅动脉吻合。此外，臀上动脉、第3、4腰动脉的骨移植，也有其应用的价值 。现将其动、静脉外径归纳如表1。 表1 带血管蒂髂骨移植的主要血管 （略） 　　2.2 三种带血管蒂髂骨瓣切取步骤 ［7］ 　　2.2.1 旋髂浅血管 （1）体位与医学专用:仰卧位，硬膜外医学专用。（2）切口:根据 受区需要，以髂前上棘为中心，以髂嵴和腹股沟韧带为长轴设计梭形皮瓣。（3） 显露血管:先于腹股沟韧带下股动脉搏动处内侧，向髂前上棘方向作5cm切口，游离 股动脉，找出旋髂浅动、静脉。该血管较旋髂深动、静脉细，位置偏低且表浅，将 其分离至起始部。（4）切取骨皮 瓣:按术前设计切取骨皮瓣，在骨瓣上应保留 少许肌肉。用 骨凿切取骨块时，应防止骨与皮分离。骨皮瓣游离后备用。（5）供 区创面多可直接缝合。 2.2.2 旋髂深血管 （1）体位与医学专用:同上。（2）切口:由髂嵴中部起，沿髂 嵴弧度切至髂前上棘，继续向前沿腹股沟韧带切至动脉搏动处，然后沿股动脉向远 侧延伸3～4cm。（3）显露血管:在股三角靠近腹股沟韧带处显露股动、静脉。必要 时可切断腹股沟韧带（术毕原位缝合）。将旋髂浅动、静脉结扎切断。有人主张保 留，也可连同旋髂深血管一同游离备用。旋髂深动、静脉管径较粗。位置偏高，由 起始处斜向髂嵴，小心分离至髂前上棘稍下方。（4）切取髂骨瓣:根据受区需要设 计骨瓣的大小和形状。先在髂前上棘远侧2.5cm处游离出股外侧皮神经，将其牵向 内侧。并将位于腹横肌与腹内斜肌之间的髂腹下与髂腹股沟神经由肌肉分离出来。 切断附着于髂骨上的肌肉时应保留0.5～1cm，以免损伤血管。此时骨瓣仅有血管蒂 与之相连，观察血供良好即可待用。（5）注意:髂骨切取过大时，腹肌切离髂骨后 ，术毕又未予以妥善修复，有发生切口疝的报道，应当注意。（6）供区创面多可 直接缝合。 2.2.3 旋股外侧动脉深支血管 （1）体位与医学专用:仰卧位，术侧臀部垫一沙袋 。硬膜外医学专用。（2）切口:采用Smith-Peˉtersen切口。（3）显露血管:由股直肌 与阔筋膜张肌钝性分离，将两肌内、外拉开，即可见到旋股外侧动脉升支起始处， 股神经至股四头肌的肌支，由血管前方越过，应避免损伤。由于升支的髂嵴支较细 ，手术时最好连同升支的臀中肌支一并带上，使骨瓣具有2条血管供养，有利于成 活，但此肌瓣的缺点是肌瓣显得较厚。（4）切取骨瓣:切取骨瓣宜多带一些臀中肌 ，以保证骨瓣的血供。（5）供区创面可直接缝合。 2.3 带血管蒂髂骨瓣移植治疗成人股骨头缺血性坏死的手术步骤（以带旋髂深 血管蒂髂骨瓣移植为例） 在持续硬膜外医学专用下，采用Smith-Petersen切口，显露 髋关节，在头颈交界处开窗约3cm×2cm大小。彻底刮除死骨至骨下，对有软骨面塌 陷的病人用骨膜剥离器将软骨轻轻地向上撑起，注意不要撑破软骨面。暴露及向近 侧分离股动脉，于腹股沟韧带下缘解剖出旋髂深动脉及其伴行静脉，该血管于股动 脉或髂外动脉向外上发出，以该血管束走行为中心，锐性分离至分支进入骨瓣约2 cm×1cm×0.5cm大小，再切取一适当的髂骨柱，置入股骨头内支撑骨槽内，血管蒂 用4号丝线固定，注意血管蒂不能发生扭曲，见图2、图3。术后皮牵引2周，3个月 内不能负重，3～6个月持拐轻度负重，半年后弃拐负重 ［8］ 。 图2 旋髂深动静脉 略 　　图3 旋髂深动静脉 蒂髂骨瓣切取后 略 2.4 三种方式的特点与优点 2.4.1 旋髂深动脉 起自股动脉或髂外动脉，口径较粗。有较多分支直接从髂 嵴内侧唇进入髂骨，骨瓣血运极其丰富。且手术时主干血管分支被阻断后，骨瓣处 于“超灌注状态”;旋髂深血管走向恒定，在髂前上棘前内约1cm处与股外侧皮神经 相交，可作为术中寻找该血管束之标志，无论顺行或逆行游离血管束均方便，不易 损伤。血管蒂长度足够，不臃肿，移至股骨颈毫无困难 ［9］ 。 2.4.2 旋髂浅动脉及旋股外侧动脉升支 血供属于肌—骨膜型动脉，仅营养髂 嵴前部，适于修复较小的骨缺损和大块组织缺损。行带血管蒂髂骨瓣移植，手术操 作较简便，成功率高，适于就近治疗股骨头缺血性坏死。 2.4.3 旋髂浅血管 是通过所供养的皮肤和肌肉附着部与髂嵴部骨膜相连的血 管网为髂骨前部提供血运，故仅可作为骨皮瓣使用。 2.4.4 旋股外侧血管升支 位置恒定，易于解剖，蒂长可达10～12cm，该骨瓣 可作为吻合血管的游离移植，更适于向髋部及股骨上段行局部移位植骨。由于该骨 瓣切取方法系采用Smith-petersen入路，在行带血管蒂骨瓣移植时，在同一切口即 可完成。因其血管蒂根部可位于股骨上段，使移位非常方便。 2.5 该种式术的疗效评价 带血管蒂的髂骨瓣移植适用于股骨头坏死面积较大 的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者。1983年Leung报道用带旋髂深血管的髂骨瓣移植术治疗5例患 者。随诊6～18个月，所有患者症状均有缓解，其中1例，X线显示:坏死区修复良好 ，塌陷高度恢复。带血管蒂髂骨移植术后6～8周动脉造影，显示血供佳，骨已成活 。国内姚树源报道采用同种方法治疗成人股骨头缺血性坏死，患者均为Ⅱ～Ⅳ期， 大多数为Ⅳ期的患者，临床优良率88.5% ［10］ 。张迪华、杨辉芳等报道采用该 种方法治疗成人股骨头缺血性坏死32例，患者均为Ⅱ～Ⅳ期，随访6个月～5年，结 果优良27例，占84.4% ［8］ 。 3 带血管蒂髂骨瓣移植治疗成人股骨头缺血性坏死的讨论与分析 3.1 既往对于Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期患者多采用股骨头钻孔髓心减压术 髓心减压 术是根据股骨头坏死患者存在股骨头颈部骨内压升高的原理设计的。由于有一定的 疗效，操作简单，即使手术失败也不会增加其他手术的复杂性，所以至今仍在沿用 ，对FicatⅠ期患者有效率可在84%以上。而对于Ficat分期Ⅳ期股骨头坏死、头塌 陷明显患者，较多采用股骨粗隆间截骨术，更严重患者采用髋关节置换术 ［11］ 。 　　3.2 带血管蒂的髂骨瓣可重建股骨头坏死区血液循环 股骨头缺血性坏死的病 因之一是股骨头内静脉淤滞、回流不畅，导致股骨头内高压，造成动脉供血不足的 恶性循环。所以其治疗主要是减轻股骨头内压及关节腔内压，清除坏死的骨组织， 降低骨内压，同时重建血液循环。带血管蒂髂骨瓣移植正是基于以上治疗原则，移 植的骨瓣一般有数个营养分支，并有相应的静脉回流，形成一个完整的循环系统 ［12］ 。

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