带血管蒂髂骨瓣移植在治疗成人股骨头缺血性坏死的进展

   范忠明 244000安徽省铜陵市人民医院 
 
　　股骨头缺血性坏死是由于各种原因所致股骨头的血液循环障碍，即动脉灌注不
足及静脉回流受限，并导致骨内压升高所造成的最终结果 ［1］  。股骨头坏死后
，如未能修复，则进而发生股骨头塌陷，影响髋关节功能。既往手术治疗方法虽多
，但都不能令人满意。目前，临床较多采用的带血管蒂髂骨瓣移植治疗取得了满意
疗效。现将有关诊断、治疗的文献综述如下。

    1 成人股骨头缺血性坏死的病因与诊断

　　1.1 病因

    1.1.1 外伤 多为股骨颈骨折及髋关节脱位后，供应股骨头血流中断，其发生
率为20%～30%。若为头下型、粉碎型骨折等不稳定性骨折，股骨头坏死率可高达8
4%。

    1.1.2 非创伤性原因 大野 ［2］  报道的原因有:（1）皮质激素治疗后;（2
）饮酒;（3）镰刀状细胞贫血病;（4）Gaucher病;（5）骨髓增殖性疾患;（6）凝
血机制缺陷;（7）慢性胰腺炎;（8）潜水减压病;（9）放射性损害;（10）系统性
红斑狼疮;（11）高尿酸血症;（12）静脉炎。国人以激素性和酒精性占多数，约达
90%。过去称为特发性是指原因不明，随着研究的深入，称为特发性的病例比例逐
渐减少。

    1.2 诊断 早期可以没有临床症状，而仅在X线片上发现。典型的症状为腹股沟
处疼痛，有时可放射到膝部或臀部。体检，髋关节内旋时疼痛加重。因影像技术的
发展，近年来，股骨头缺血性坏死的早期诊断水平已有很大的提高。

　　1.2.1 X线表现 仍是最为常见的诊断手段。目前国内外广泛采用Ficat分期法
，将其分为四期。Ⅰ期:无异常X线表现;Ⅱ期:骨囊肿、骨硬化区域、囊肿部位X线
透明，代表骨吸收;骨硬化改变见于坏死组织边缘处表现骨修复过程，在坏死骨小
梁上形成新骨。Ⅲ期:新月型，可见某种程度的软骨下骨塌陷或股骨头变扁平。Ⅳ
期:关节间隙变窄，髋臼出现继发性退行病变，包括囊肿、边界内赘及关节软骨破
坏 ［3］  。

    1.2.2 核磁共振 早期诊断最为敏感的手段首推核磁共振成像（MRI），它能反
映髓腔组织的坏死及血管改变。Hungerford和Lennox（1990）根据核磁共振影像将
Ficat分期法做了修改，增加了0期。此期无症状病人的股骨头，在MRI的T 1 加权
影像上能见到单一的致密线（低强度信号），可能代表正常骨质及缺血骨质分界线
。在T 2 加权影像上，在上述致密线中能见到第2个高强度信号线，代表多血管的
肉芽组织。如病人有症状，MRI阳性，但X线片无表现则属于第Ⅰ期，与Ficat分期
相同 ［4］  。

    1.2.3 核素显像 核素显像反映了股骨头血流和骨代谢情况，故能发现早期缺
血情况。一般来说，坏死部位周围反应性骨在延时影像上摄取的同位素增加，呈周
边带状或环状放射性浓聚，而中央坏死部位呈放射性稀疏。因为骨骼各部位聚集放
射性核素的多少与其血流灌注量和代谢活跃程度有关，当骨骼组织血液供应减少时
或局部代谢减慢时，骨显像聚集亦随之减少，可形成放射性稀疏区。核素显像不如
MRI敏感，Kokubo等采用MRI与核素显像技术预测55例髋Ficat0期股骨头坏死后期自
然塌陷率，观察2年余，结果表明，预测阳性符合率MRI和核素显像分别为31%和13
% ［4］  。

    1.2.4 骨功能的测定 包括骨髓内压，骨静脉造影及中心骨质活检各部分，这
些测定的敏感度和特异性都非常高。但由于均属于侵入性手段，因此要在MRI、X线
及骨扫描均为阴性，而仍然强烈怀疑股骨头缺血坏死时才采用 ［4］  。

    1.2.5 活检 从股骨头内取骨组织做骨髓病理学检查，可确认是否缺血或坏死
，为最准确的手段。由于活检的侵入性，不能作为一种常规检查方法 ［4］  。

    2 带血管蒂髂骨瓣移植治疗成人股骨头缺血性坏死

    髂骨的骨体大，血供丰富，骨松质多，无论是传统的骨移植，还是带血管蒂的
骨移植，髂骨都是应用骨移植最多的部位 ［5］  。1975年、1978年Taylor分别报
道带旋髂浅血管与旋髂深血管的髂骨瓣移植治疗，此后，相继应用于临床的报道逐
渐增多，对其营养血管的解剖学研究工作也做了不少，因而有几种切取带血管蒂的
髂骨瓣移植的方法 ［6］  。

    2.1 局部解剖与血供特点 ［7］   髂骨呈不规则的扇形，分为体、翼两部和
内、外两面。翼上缘肥厚呈“S”状弯曲，为髂嵴，全长约24cm，前、后厚度平均
为1.4cm与2.1cm，是可供取材的理想部位。髂骨的血供来源丰富，如图1所示。
   
　　目前临床上常用的带血管蒂髂骨瓣移植治疗股骨头缺血坏死的常有三种，即:
带旋髂浅血管蒂、带旋髂深血管蒂、带旋股外侧动脉升支血管蒂髂骨瓣移植。现将
其血供特点分述如下。

    2.1.1 旋髂浅血管 在腹股沟韧带下1～4cm处发出。起自股动脉占75.1%，起自
旋髂深动脉占12.9%，起自旋股外侧动脉占8.0%，起自股深动脉占3.5%，起自旋股
内侧动脉占0.5%;动脉外径，单干者平均外径1.5mm，共干者2.1mm;静脉79.5%为1支
，与动脉伴行不紧，平均外径2.5mm。旋髂浅动脉是一条皮下动脉，主要营养皮肤
，分布在髂前上棘附近的肌肉，少量进入骨膜。旋髂浅动脉的走行，主干发出后行
走于阔筋膜深面和浅面，分深、浅两支。浅支距缝匠肌内缘1.5～2.7cm处穿出阔筋
膜进入浅层;深支位于阔筋膜与缝匠肌之间，两者均伸向髂前上棘方向，应用旋浅
血管作为血管蒂的骨移植，只能与皮肤同时切取移植才能获得较多血供，一般不宜
单独作骨移植。

    2.1.2 旋髂深血管 在腹股沟韧带上或下1.5cm处发生。男性多起于股动脉，女
性多起于髂外动脉。起始部外径平均2.8mm。伴行静脉多数为1支，位于动脉的前上
方，外径平均3.6mm，多在髂外动脉前方汇入髂外静脉。旋髂深动脉由起始部发出
后，沿腹股沟韧带深面筋膜鞘内向外上方斜行走向髂前上棘稍内侧，在此分出深、
浅两支，浅支出筋膜后穿行于腹横肌与腹内斜肌之间，其主干分布于皮肤。深支经
髂前上棘内侧，在髂筋膜与髂肌之间，紧贴骨盆内壁筋膜面，沿髂嵴内侧弧形向后
，沿途与股外侧皮神经交叉，发出数根肌支与骨膜支，并与髂腰动脉，臀上动脉及
旋股外侧动脉之间有吻合。

    2.1.3 旋股外侧动脉升支血管 旋股外侧动脉主要分升、横、降3支。旋股外侧
动脉升支表面解剖位于髂前上棘下10.5cm，动脉外径2.6～3.1mm，伴行
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