胸主动脉夹层动脉瘤的诊断与治疗现状

与周围组织的毗邻， 清晰识别头臂干血管情况，特别是对于降主动脉瘤夹层逆行撕裂累及左侧锁骨下动 脉的患者。检查一般可在10min内完成是CT检查的优势。其对降主动脉夹层的诊断 敏感性为83%~94%，特异性为87%~100%。而对于升主动脉瘤的敏感性小于80%，其主 要缺点是不利于撕裂口的位置以及动脉分支血管情况的判断，对主动脉是否存在返 流也不能作出判定［4］。 2.3.4 核磁共振 该检查是目前快速诊断夹层动脉瘤的重要检查手段。传统 核磁共振（MRI）采用心电门控自旋回波T1加权像，多平面多相位成像。但由于患 者呼吸活动的影响，图像质量较差。近年来快速屏气条件下MRI技术，克服了以上 缺点，有利于主动脉疾病的动态显示，特别是主动脉内膜撕裂口及其假腔的观察。 研究人员采用真实稳态快速梯度回波扫描技术、半傅立叶采集单次激发快速自旋回 波（HASTE）以及三维小角度激发快速梯度回波序列（3D CE MRAD）等方法对主动 脉疾病实施快速诊断［5］。Rrata等报告应用非加强影像技术，依靠三维快速自旋 回声技术检查主动脉夹层，结果显示主动脉疾病类型可以得到清晰显现［6］。因 而现阶段该检查是诊断主动脉夹层的金标准。 必要时可采用有创检查，如动脉造影。通过动脉造影可以发现增大的动脉瘤。 如果是夹层动脉瘤，真假腔内血流存在差别，因而可以通过显影剂浓度的差别进行 区别。如果心电图提示病变可能累及冠脉造成心肌供血不足，可以考虑同时实施冠 脉造影。由于过量的显影剂存在肾毒性，因此近年该检查在临床上的使用率有所下 降，但对于存在主动脉分支闭塞的患者，该检查能够提供有价值的信息。 3主动脉夹层动脉瘤治疗方案的选择 对于急性主动脉夹层动脉瘤，一经诊断，应立即进行监护治疗，在严密监测下 采取有效干预措施，使生命指征稳定，包括血压、心率及心律、中心静脉压以及尿 排量，并根据需要测量肺毛细血管楔压和心排出量。主要治疗措施包括镇痛和降压 ，控制内膜剥离，血压一般控制在收缩压100 ~ 120 mmHg水平，平均压在60 ~ 70 mmHg 。待病情平稳后，应进行最后诊断，复查超声、CT、MRI等，以决定是否需 要手术治疗。如果出现威胁生命的并发症，如主动脉破裂的先兆或剥离（心包、心 腔积液）、侵及冠状动脉的先兆（缺血症状及心电图改变），急性主动脉瓣关闭不 全、心包压塞或损害了生命器官的血循环等，应立即考虑手术治疗。 对于I、II型夹层动脉瘤，特别是合并主动脉关闭不全者，是外科手术的适应 症。手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉，修复两端的剥离内膜，用人工血管移 植接通主动脉管道，合并主动脉瓣关闭不全时，使用人工瓣膜置换主动脉瓣。对于 病变广泛的I型夹层动脉瘤，Borst等1983年首先报告“象鼻”技术，在行升主动脉 及弓部置换的同时另外应用一段人工血管将其近端与弓降部吻合，远端悬浮于降主 动脉内。II期手术行降主动脉替换时，只需在常温下将一段人工血管直接与I期手 术置入的人工血管（即“象鼻”）行端端吻合，即避免了对主动脉弓降部的直接游 离，也无须在深低温停循环下完成移植血管与主动脉弓的吻合，降低了手术危险性 。此外，“象鼻”可以使受压迫的降主动脉真腔张开，压迫假腔，使得一部分患者 假腔内形成血栓而无须II期手术。国内孙立忠等已有临床应用的报告［7］。此外 ，Bentall、Wheat、Cabrol、Robicsek等术式都有应用于治疗I型夹层动脉瘤，国 内孙衍庆、孙立忠等作者均有报告［8, 9］。 对于III型夹层动脉瘤的治疗，可采用降主动脉人工血管移植术，对于相应器 官受累时，应考虑血运重建，如肋间动脉、肾动脉或肠系膜上动脉重建术。对于破 口局限者，孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术［10］。由于近年无创性诊 断技术的提高，对III型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位，血管内支架已广泛用于 降主动脉夹层动脉瘤的治疗。一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过2cm，动脉 瘤本身无过度迂曲，介入通路通畅，假腔较小，就可以考虑采用覆膜支架介入治疗 。这种方法可以减轻手术、医学专用、体外循环等对患者的创伤和应激。国外Fattori ［11］、Bergeron［12］等均报告血管内支架的临床应用结果，国内上海长海医院 、北京大学人民医院、解放军总医院、上海中山医院、浙江大学第一附属医院、阜 外医院、安贞医院等，均对此技术进行了尝试，近期效果良好。 4 夹层动脉瘤手术中体外循环技术及相关研究 I、II型夹层动脉瘤的手术治疗需要在体外循环下进行，与常规心外科的体外 循环比较，夹层动脉瘤的体外循环要求更高一些，因每个病人情况不尽相同，病变 范围及受累区域可有很大程度差异。体外循环方法需要遵循以下原则，一要根据外 科手术入路和方法选择，二要始终注意保护重要脏器的功能。 在升主动脉插管时，无论升主动脉或股动脉插管，均有可能误入夹层，因而在 灌注中要严密监测，及时作出判断，采取措施，以免导致不可挽救的损失。 在累及主动脉弓部手术时，中枢神经系统的保护与手术预后密切相关。早在1 957年Cooley曾采用经头臂动脉插管选择性脑灌注，1975年Grieep首先在主动脉弓 部动脉瘤手术中应用深低温停循环技术进行脑保护，但由于中枢神经系统的并发症 及相关的死亡率仍较高，因而对中枢神经系统保护方法的探索一直没有停止。199 2年Ueda等报告经上腔静脉逆行灌注脑保护后，国内孙衍庆、董培青等将这一技术 应用于弓部大血管手术的脑保护，至今病例已经超过60例［13］，国内广东心研所 、镇江市第一人民医院等都有应用。阜外医院孙立忠等报告经锁骨下动脉插管进行 心肺转流，当锁骨下动脉远端降主动脉阻断后直接经右锁骨下动脉选择性脑灌注， 取得了较好的临床效果［14］。近年来这些脑保护措施在临床逐步得到推广，但相 关的基础研究报道甚少，对于脑保护方法的评价缺乏客观和公认的标准。国内解放 军总医院江朝光等在体外模拟研究中，首次采用聚丙烯中空纤维膜模拟毛细血管组 成微循环，通过调整模型参数，将体循环和微循环有机结合在一起，模拟仿真血管 流量和压力波形，发现体外逆灌模型具有很好的仿真性、实用性和可操作性，是研 究器官保护的良好的实验模型［15］。安贞医院董培青、管玉龙等报告在实验动物 中采用眼底血管造影、超声波探测，脑灌注效果得到了影像学的证实 ［16］。管 玉龙等首次采用激光共聚焦显微镜直接检测活体脑片Ca2+ 荧光强度，证实与单纯 停循环相比，逆行灌注脑保护能明显减轻Ca2+超载，对神经细胞起到保护作用［1 7］。齐弘伟等在实验动物中对不同的脑保护措施进行综合比较，证实采用逆行灌 注能够减轻神经元细胞凋亡和死亡的程度［18］。相关的病理学和超微学检测证实 逆行灌注可以减轻停循环后神经细胞的缺血缺氧程度［19］。 国内上述相关基础研究

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