胸主动脉夹层动脉瘤的诊断与治疗现状

为中枢神经系统脑保护的评价提供了依据，提高了对脑 保护的认识，扩大了手术适应症，规范了主动脉弓部手术的技术方法，拓展了神经 内外科以及脑血管疾病脑保护的理念。 III型夹层动脉瘤手术，根据病变部位及外科手术者的经验，可采用非转流和 转流方法。转流技术包括全心肺转流深低温停循环或上下身分别灌注、股动静脉部 分转流、左心转流等。北京安贞医院报告在157例III型夹层动脉瘤中采用改良左心 转流方法，取得了较好的效果。这样可以降低全心肺转流及低温对机体的负面影响 ，使心、脑、肺、肾及脊髓等重要脏器功能得以保护。对于部分需要长段胸主动脉 切除的病例，进行肋间动脉移植有可能预防术后脊髓并发症的发生［13］。对于脊 髓血运观察的研究，国外有学者在术中根据运动神经元诱发电位的测定以决定是否 进行肋间动脉移植，该方法的临床推广价值尚需要进一步实验证实［20］。 5 主动脉夹层动脉瘤治疗进展 由于对夹层动脉瘤这一疾病认识的提高，相应的无创性检查技术不断进步，外 科技术改进，介入性治疗逐步开展，相关的医学专用及体外循环，特别是重要脏器保护 研究方面的深入，使得主动脉夹层动脉瘤的治疗已经迈上了一个新的台阶。Hagan 等总结美国12家医疗中心1996 ~ 1998年收治464例急性升主动脉夹层动脉瘤的结果 ，手术死亡率为26%，内科治疗的死亡率为58%。急性降主动脉夹层动脉瘤内科治疗 死亡率为10.7%，手术死亡率为31.4%［21］。总结安贞医院1982 ~ 2002年564例胸 主动脉瘤手术治疗结果，其中300例为夹层动脉瘤，结果显示升主动脉瘤总死亡率 6.8%（25/365），降主动脉瘤总死亡率13.8%（27/195）。国内阜外医院孙立忠教 授总结1994 ~ 1999年231例主动脉根部替换术的手术效果，结果手术死亡率为3.0 3%，急诊手术死亡率则上升至6.81%，术后随访显示左室舒张末径由术前的（68.1 ± 9.4）mm降低至(54.8 ± 8.2)mm［22］。这些结果与以往文献报道的胸主动脉 瘤超过 20%的死亡率已有了显著的降低。 在手术方案的选择方面，“象鼻”技术的推广应用是一个巨大的进步，为II期 手术提供了方便，部分患者甚至无需二次手术。在手术同时植入支架也在探索之中 。 III型动脉瘤介入治疗的成功率文献报道不一，但一般均在90%以上。血管内支 架减少了传统手术的创伤，在一些小样本的临床应用中效果肯定。德国的Brunkwa ll对文献报告的642例急慢性夹层动脉瘤采用血管内支架的结果进行分析显示，死 亡率为6.2%，对于急性夹层手术高危的患者尤其适合应用［23］。当然降主动脉瘤 的介入治疗尚处于发展阶段，世界多中心报告以小样本为多，在介入治疗后可能发 生血管内支架渗漏、支架移位、一侧肢体麻痹等并发症［24］，甚至造成夹层向弓 部及升主动脉逆向剥离［25］。 6 结语 总之，通过外科医师、医学专用师、体外循环师、影像科医师近二十年的努力，主 动脉夹层动脉瘤的诊治水平已经达到了一个新的水平。但同时不可否认，与常规心 脏外科手术相比，胸主动脉瘤仍然是现阶段风险较大的疾病，手术操作较复杂，需 要相关领域的研究人员进一步努力，提高手术成功率和改善患者术后的生存质量。 参考文献： ［1］Meszaros I, Morocz J, Szlavi J, et al. Epidemiology and clinicopat hology of aortic dissection［J］. Chest, 2000, 117(5):1271-1278. ［2］ Penco M, Paparoni S, Dagianti A, et al. Usefulness of transesoph ageal echocardiography in the assessment of aortic dissection［J］. Am J Cardiol, 2000, 86(4A):53G-56G. ［3］Nienaber CA, von Kodolitsch Y, Nicolas V, et al. The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures［J］. N En gl J Med, 1993, 328(1):1-9. ［4］Hartnell GG. Imaging of aortic aneurysms and dissection: CT and MR I［J］. J Thorac Imaging, 2001, 16(1):35-46. ［5］Cesare ED, Giordano AV, Cerone G, et al. Comparative evaluation of TEE, conventional MRI and contrast-enhanced 3D breath-hold MRA in the post-operative follow-up of dissecting aneurysms［J］. Int J Card Imagi ng, 2000, 16(3):135-147. ［6］Urata J, Miyazaki M, Wada H, et al. Clinical evaluation of aortic diseases using nonenhanced MRA with ECG-triggered 3D half-Fourier FSE［ J］. J Magn Reson Imaging, 2001, 14(2):113-119. ［7］孙立忠, 任杰, 杨天宇, 等. 应用"象鼻"技术治疗DeBakey I型夹层动脉瘤. 中国循环杂志, 1999, 14(1):44-46. ［8］侯晓彤, 孙衍庆, 崔恒, 等. 经人工血管行股动脉插管在主动脉夹层手术中 的应用. 中华医学杂志, 2002, 82(5):294-296. ［9］常谦, 孙立忠, 吴清玉, 等. DeBakey I、II型主动脉夹层的外科治疗. 中华 医学杂志, 2001, 81(19):1187-1189. ［10］孙衍庆. 胸部大血管疾病. 见, 孙衍庆主编. 现代胸心外科学. 北京: 人 民军医出版社，2000. 1432-1528. ［11］Fattori R, Napoli G, Lovato L, et al. Descending thoracic aortic diseases: stent-graft repair. Radiology, 2003, 229(1):176-183. ［12］Bergeron P, De Chaumaray T, Gay

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