中医临床科研设计的几个问题（上）

正确性越高；样本越小，抽样误差相 应地越大，往往得出错误的结论。 但是，样本的含量往往依从于受试病种。例如降压药受试例数可根据上述不同 研究阶段选择样本数，因为使用降压药的患者较多，而且评价方法简单易行。但治 疗急性心肌梗塞的溶栓药则例数可以少些，因为溶栓治疗要求在急性心肌梗塞发病 后6~8小时内进行，但病人发病后往往不可能及时就诊，再加上作冠状动脉造影准 备工作，不能在6~8小时进行溶栓的患者比较多，且冠状动脉造影技术有一定难度 ，故样本量可以少一些。 总之，样本含量的大小或受试例数的多少应按统计学要求和专业知识而定，并 考虑研究目的、接受新药、新方法对象的多少、不同研究阶段和研究类型等因素。 如果治疗特殊病种病例可以少些，如果是预防性药则例数应多。用于治疗的药则可 以相对少些，估计不良反应发生率则例数应多些。具体例数应该通过统计计算得出 。 2. 合格受试者标准 2.1诊断标准 中医临床科研的目标，既有治疗中医疾病、中医证候者，也有治疗西医疾病和 临床症状者。所以，临床研究的设计要求其基本体例是凡以中医病、证为研究对象 者，先考虑中医病证和证候的诊断标准。考虑到临床实际中，中医病证治疗往往参 合西医疾病的诊断，所以在以中医病、证为研究对象时，如果中医病证与西医病名 相对应，则应加列西医病名，并列出西医病的诊断标准及检测指标作为参考；如果 中医病证不与西医病名相对应,则可不必列出西医病名。在以西医病名为研究对象 时，则先列出西医诊断标准，同时列出中医证候诊断标准。 2．1.1西医诊断标准 西医诊断标准应采纳国内普遍接受的诊断标准，或权威性机构颁布之标准、全 国性专业学会标准和一些权威性著作标准，以及国际上通用标准。对疾病有不同分 型的要列出分型（或分期、分度、分级）标准。诊断标准原则上要公认、先进、可 行，要求注明西医诊断标准的名称、来源（包括原作者和修订者）、制定时间和简 要的使用说明，以及采用形式如等效采用或参照拟订。 2．1.2中医病名诊断标准 中医病名的诊断标准应分别参照各自现行的全国统一标准来制定，若无现行标 准，可考虑参照最新版的高等医药院校教材制定，也可采用全国专业学会标准或国 际会议等提出的标准。对疾病有不同分类的要列出分类（或分期）标准。同样，中 医病证诊断标准原则上要公认、先进、可行，要求标明中医诊断标准的名称、来源 (包括原作者和修订者)、制定时间和简要的使用说明，以及采用形式如等效采用或 参照拟订。 2．1.3中医证候诊断标准 辨证论治是中医学术的主要特点之一。中药新药研制也必须遵循中医理论的这 一特点，无论以中医病种还是以西医病种为研究对象，均离不开中医辨证。中药新 药研究要突出中医辨证特色，体现中医的理论特点是必须坚持的一项原则，因此中 医证候的诊断及观察对研究任何中药新药都是必备的内容。 中医证候的诊断标准也应分别参照各自现行的全国统一标准来制定，若无现行 标准，可考虑参照最新版的高等医药院校教材制定，也可采用全国专业学会标准或 国际会议等提出的标准。同样，中医证候诊断标准原则上要公认、先进、可行，要 求标明诊断标准的名称、来源(包括原作者和修订者)、制定时间和简要的使用说明 ，以及采用形式如等效采用或参照拟订。 中医证候诊断标准的内容一般应包括主症和次症，并将主症和次症分别列出； 要注意到中医舌、脉特征；为使观察指标的客观化，症状需分级量化。症状的分级 量化应根据病症情况决定，分级量化要合理，应具有权威性和引之有据，并标明量 化标准及标准来源。缺少公认标准而由研究者自行拟定的标准，应注意进行方法学 和标准依据的综合考察，使其具有合理性、科学性和先进性，特别注意证候的特异 性指标或特征性指标。例如，瘀血证的共性特征是刺痛，痛有定处，拒按，舌紫暗 或有瘀斑，脉涩。而根据不同病种瘀血发生的部位差异则在共性的基础上表现出该 病种特有的证候特征。如冠心病心绞痛在上述基础上加胸闷、心痛的特征；血淤胞 宫则有少腹痛、痛经、经血色黑有血块或闭经等特征。 3. 排除标准 根据研究目的，可考虑以下因素具体决定某种中药新药临床研究的病例排除标 准，如年龄、合并症、妇女特殊生理期、病因、病型、病期、病情程度、病程、既 往病史、过敏史、生活史、治疗史、鉴别诊断等方面的要求。研究阶段不同，其病 例排除标准也不一致。如新药Ⅰ期临床研究排除标准如下： ① 包括18岁以下的儿 童和50岁以上受试验的人。 ② 健康检查不合格，肝、肾功能检查异常者。③ 经 常使用其它药物或可能对研究药物过敏者。④ 妊娠期、哺乳期、月经期，嗜烟、 嗜酒者。⑤ 注意排除可能影响研究结果和研究对象健康的隐性传染病。⑤ 不能表 达其允诺，如精神病患者，监狱中的犯人。 4． 病例剔除与脱落标准： 按照统计学原则，全体受试者均应纳入统计处理，不得任意舍弃。因此，在研 究设计时应明确规定病例剔除与脱落标准，以确保研究成功。 4．1 病例的剔除 不符合纳入标准而被误纳入的病例和虽符合纳入标准而纳入后未曾服药的病例 ，需予剔除。 4．2 病例的脱落 符合纳入标准而因某种原因未完成研究的病例，当属脱落病例。它包括受试者 自行退出和医生认定受试者退出的病例。① 受试者依从性差。② 发生严重不良事 件、并发症和特殊生理变化不宜继续接受研究的病例。③ 盲法研究中被破盲的个 别病例。④ 受试者自行退出的病例。⑤ 未按研究方案规定用药的病例。 统计学分析时应结合实际情况处理，如发生不良反应者应计入不良反应的统计；因 无效而自行脱落者应记入疗效分析；不能完成整个疗程者，是否判为脱落，应按研 究方案中的规定处理。所脱落的病例不得超过病例总数的5%。超过5%，需说明脱落 的原因；超过10%，研究结论不可信。 5.病例的研究导入 受试者在临床研究前，应进行研究前的准备工作。如研究前受试者有服用与本 研究相关的药物时，应停药。停药时间按照研究前服用药物的半若在停药洗脱期后 符合纳入受试标准者，方可进入研究导入。

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