体外循环冠状动脉搭桥术在低射血分数病人中的应用

　　手术方法：常规正中胸骨切口，暴露心脏，根据病情给予小剂量肝素化1mg/Kg或常规剂量肝素3mg/Kg，同时常规进行体外循环"湿备"，即体外循环机就位，装机并预充完毕，体外循环管道上台，有时根据情况完成主动脉荷包缝合甚至主动脉插管。使用美国Guidant公司的CTS胸骨牵开器和CTS局部心肌固定器固定靶血管部位周围的心肌，切开冠状动脉，使用中空的冠状动脉内分流管阻止冠脉内血流，创造无血手术野。采用大隐静脉、乳内动脉或桡动脉作为血管移植物。使用7-0或8-0 prolene 无创伤线进行血管吻合，远端吻合完成后根据情况可以随时进行近端吻合。最后中和肝素并止血。

　　2. 结果

　　全部病例均完成OPCAB手术，另合并激光心肌血运重建术7例。手术时间288±22min，平均远端吻合口数目为3.9±0.8个，其中使用乳内动脉桥4例，桡动脉桥3例，没有全动脉化病例，序贯桥8例。使用主动脉内球囊反搏14例，其中2例术前使用作为循环支持，有2例术后出现急性心功能不全而安放球囊反搏，其余10例均在手术中安放，医学专用诱导后即安放球囊反搏者9例，另1例在准备吻合回旋支前由于心脏大，心排量和血压偏低临时安放IABP。

　　平均监护时间85.0±32.9小时，术后机械通气时间8.5±5.0小时。未使用升压药3例，未输血例数10例。手术死亡1例，为年龄最大的75岁男性病人，术后监护中多次原发室颤，复苏成功后出现肺部感染、呼吸功能衰竭和肾功能衰竭，于术后2月死于多器官功能衰竭。有2例术后出现急性左心衰，安放主动脉内球囊反搏后保守治疗好转。术后心律失常9例，其中2例为室颤，均复苏成功。其余6例为快速房颤，另有1例为频发室性早搏，均药物治疗控制。另有1例胸骨后感染，1例脑血管病，1例下肢深静脉血栓形成，均保守治疗好转。

　　3. 讨论 

　　低射血分数（ejection fraction）是冠状动脉搭桥术的独立危险因素之一[2]，这类患者实施手术常常是对外科医生的挑战，一来许多濒临死亡的顿抑心肌无法承受常规冠状动脉搭桥术的缺血再灌注损伤和体外循环损伤所带来的打击，未能从血运重建中获益就发生不可逆改变，二来长期处于低灌注状态的全身器官在体外循环后产生严重的脏器功能不全，影响手术效果。有文献报道，射血分数低于30%的患者手术死亡率可达到8%[8]。非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）避免或减少了常规冠状动脉搭桥术带来的缺血再灌注损伤和体外循环损伤，使得低射血分数的患者成为最有可能从OPCAB手术中获益的病人群体。文献证实，低射血分数患者实施OPCAB手术的确减少了死亡率和并发症的发生[3]。国内尚罕见完成此类手术的文献报道。

　　作者体会，低射血分数本身也会给完成OPCAB手术带来一定困难，主要问题在于如何采用合理有效的手段，尽可能完全再血管化。这类病人心排出量低，并且常有心脏扩大，术中搬动心脏暴露冠脉时可能引起血压下降或心律失常，一方面造成暴露困难和吻合不便，另一方面造成心脏或全身组织器官灌注不良。作者大多使用纱布包裹牵拉心脏而在纱布上剪开小洞暴露冠脉的方法，这种方法使心脏受力均匀，牵拉幅度容易掌握，对血流动力学影响小，不易发生心律失常，容易耐受。配合使用局部心肌固定器和冠脉内分流管，在大心脏和低射血分数患者多数可以获得满意的暴露。近来使用心尖部真空吸引装置也有助于低射血分数OPCAB中心脏后方冠状动脉的暴露[4]。本组OPCAB手术中平均远端吻合口数目达到3.9±0.8个，充分体现出OPCAB中完全再血管化的可行性。作者还特别强调使用冠脉内分流管，这对于处于缺血边缘状态的心肌尤其重要，避免在心排量低下的基础上发生缺血性心肌收缩不良而不利于OPCAB手术的完成。此外，使用好冠脉内分流管有助于吻合的完成，保证吻合质量。

　　体外循环准备是OPCAB手术不可缺少的一部分[5]，对于低射血分数病人尤为重要。本组病例均采用"湿备"，即做好体外循环机的装备和预充。对于心脏扩大十分明显，开胸后探查发现心脏明显扩大的病人，更要积极进行准备，包括体外循环管道和插管置于手术台上，常规剂量肝素化，进行主动脉荷包缝合，甚至完成主动脉插管。这样可以在手术中随时根据情况改行体外循环下手术。与本组病例同期完成的冠状动脉搭桥术中，有1例射血分数小于30%的病人因为巨大心脏术中暴露回旋支困难而临时改行体外循环下进行手术。

　　合理使用主动脉内球囊反搏有助于提高OPCAB手术的成功率[6]。本组病例中有14例手术中安放了主动脉球囊反搏，多在医学专用诱导后安放。作者体会，使用主动脉球囊反搏明显改善心脏收缩状态，有助于维持体循环压力，提高周围脏器灌注，在很大程度上为OPCAB手术提供了安全保障。作者在最近8个月使用主动脉球囊反搏作为OPCAB手术的辅助手段以来，全部射血分数小于30%的选择性冠状动脉搭桥手术均可以在非体外循环下完成，其中包括9个射血分数小于20%的病例。作者认为，本组病例中及时而合理的使用主动脉球囊反搏，从而保证OPCAB手术的实施，无论从病情角度还是从经济角度考虑都是值得的，因为这样的病人实施体外循环冠状动脉搭桥术后也常常需要主动脉内球囊反搏进行辅助。

　　医学专用医师的配合在低射血分数患者OPCAB手术中的作用显得更加重要。从平稳的医学专用诱导到血容量的精心调整，再到心功能和体循环压力的有力支持，都是完成低射血分数OPCAB手术的要点。作者认为，在OPCAB手术中医学专用师相当于第一助手的作用。低射血分数的OPCAB手术中，医学专用对心功能的支持和对有效血容量的调整应该达到很好的平衡，过于饱满的心脏和过低的血压都是OPCAB手术需要避免的。作者注意到，低射血分数的OPCAB手术中，在搬动心脏暴露心脏后方的血管时，常常需要正性肌力药物和升压药物的支持，而过多的使用这些药物会引起周围血管的收缩，给脏器灌注带来不良影响。在持续血压较低而不断需要大剂量药物支持的情况下，作者建议重新摆放心脏位置，调整血容量，或者使用主动脉球囊反搏，这样做的目的主要在于加强对周围脏器功能的保护并维持冠状动脉的灌注。

　　有学者认为，低射血分数的冠心病患者接受OPCAB手术仍然是安全而可行的[7]。在作者同期进行的射血分数小于30%的冠状动脉搭桥术中，OPCAB手术占到89.3%（25/28）。本组手术死亡率为4%，有的病例术后不需要使用升压药物，40%（10/25）的病例不需要输血，这充分体现了OPCAB手术良好的血运重建和微创效果。

　　总之，熟练掌握跳动心脏上冠状动脉的暴露和吻合技巧，良好的医学专用配合，充分的体外循环准备，以及及时合理使用主动脉内球囊反搏，使得低射血分数的OPCAB手术具辛己玫目尚行院徒?谛Ч?６?獠糠植∪说某诮峁?杂写??徊焦鄄臁? 

　　参考文献
　　[1] Benetti FJ, Naseli G, Wood M, et al: Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Experience in 700 patients. Chest 1991;100:312-6

　　[2] Yau TM, Fedak&n