支架置入术治疗颈动脉狭窄的进展

    第三军医大学第一附属医院神经内科 陈康宁 迟路湘 史树贵综述 郑彩梅审校

    脑血管病是严重威胁人类生存及生存质量的疾病，成年人群脑血管病的发生率
为150～200人/10万，其中缺血性脑血管病占75%～85%。目前对缺血性脑血管病的
治疗及减少复发问题一直困扰着神经科学界的工作者。脑血管病危险因素的干预及
抗血小板聚集治疗在防止缺血性脑血管病的复发中起着重要的作用，近年来，人们
越来越重视到颅外段颈动脉狭窄在缺血性脑血管病发病中的作用[1][2]。因此，颈
内动脉狭窄的治疗成为神经科学界关注的问题。本文将颈内动脉狭窄及支架治疗的
有关问题综述如下。

1． 颈动脉狭窄的治疗简述
    对颈内动脉狭窄的治疗可以采用药物治疗、颅内-外动脉吻合术、颈动脉内膜
切除术、经皮血管成形术等。目前颈动脉内膜切除术（Carotid Endarterectomy，
CEA）作为颈动脉狭窄治疗的金标准[3]，有几个多中心大样本的研究（如①North
 American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET。②The Europ
ean Carotid Surgery Trial，ECST。③Asymptomatic Carotid Atherosclerosis
 Study，ACAS）证实了颈动脉内膜切除术（Carotid endarterectomy，CEA）治疗
颈动脉狭窄的有效性及安全性。但是CEA 作为一种操作要求较高的治疗、患者又需
全麻等因素限制了其在临床的应用，颈内动脉狭窄伴有冠心病的患者，行CEA治疗
，死亡率可以高达死亡率达14%。而且目前的非配对比较研究发现CEA的并发症较颈
动脉支架置入术高。CEA术后神经障碍的发生率为10-12%，并发症的发生率为5-20
%。颈动脉成形-支架置入术后并发症发生率为5.05%，其中轻微脑卒中发生率为2.
89%，严重卒中的发生率为1.08%[1][4][5]。而支架置入术治疗颈动脉狭窄，其有
效率可达98.8%，并发症发生率为5.05%，其中轻微脑卒中发生率为2.89%，严重卒
中的发生率为1.08%[1][4][5]。所以 越来越多的人开始接受颈动脉支架置入治疗
。

2． 颈内动脉狭窄与卒中
    颈内动脉狭窄在白种人的发生率远较东方人为高。但是近年的一些研究表明，
东方人的颈内动脉狭窄发生率有明显增高的趋势[6]。颈动脉狭窄的好发部位为颈
内动脉的起始部。两个大样本的研究显示，颈动脉狭窄同侧脑梗死的发病率高大9
0-95%[7][8]，同时颈内动脉狭窄是进行性卒中的重要因素[9]。颈动脉狭窄引起卒
中的主要机理为栓塞，其次是由于血流动力学改变引起的脑梗死。所以颈动脉狭窄
的治疗成为缺血性脑血管病治疗及预防复发的重要措施。

3． 支架置入术治疗颈内动脉狭窄
    3．1支架置入治疗的常用器械
    支架置入的常用器械有检查用的器械及治疗用的器械。检查用的器械有主动脉
弓、椎动脉及颈动脉造影造影管（如猪尾巴、猎人头、椎动脉造影管及西蒙斯造影
管）。治疗用的常用器械有导引导管、导引导斯、球囊及支架等。现常按扩张方式
可分为2类:(1)球囊扩张性支架（如Palmazstent支架）；(2)自扩张性支架(如Wal
lstent支架)。支架根据制造的结构又分为线圈支架和网状支架两种。前者顺应性
好，结构较疏松，有良好的可塑性，但支撑力不如后者，在输送过程中容易损坏。
网状支架支撑力强，再狭窄发生率低于线圈支架[9]，但顺应性差。为了防止血栓
形成及再狭窄，支架表面包有一些特殊的物质，称为包膜支架，常用的包被物质有
肝素包膜支架、放射性支架及细胞增殖抑制剂包膜支架等。

    3．2颈动脉支架置入术的适应症及禁忌症
    各个地方有很多适应症，我们临床常用的是BNC脑血管病临床指南：直径狭窄
率≥70%的症状性狭窄，狭窄的率的测量通常采用NASCET方法，即：[1-（远端正常
血管直径-狭窄段最窄直径）/近端正常血管直径]×100%。禁忌症：⑴合并有颅内
肿瘤或AVM；⑵卒中或痴呆所致的严重残疾；⑶6周之内发生过卒中；⑷无合适的血
管入路；⑸病人或病人家属不同意[10]。

    有的作者提出以下的适应症及禁忌症：(1)动脉硬化性颈动脉狭窄；(2)外伤性
、医源性颈动脉狭窄；(3)颈动脉夹层动脉瘤；(4)颈动脉血栓闭塞脉管炎；(5)颈
动脉内膜纤维组织形成不良；(6)肿瘤压迫性颈动脉狭窄；(7)动脉内膜切除术治疗
后再狭窄者。除严重心、脑功能衰竭者外，支架治疗无绝对禁忌证。其相对禁忌证
为：(1)颈动脉狭窄伴有严重粥样硬化斑块者，在支架扩张时可引起斑块脱落导致
动脉远端栓塞；(2)颈动脉完全闭塞及动脉严重迂曲的患者，导管不能到位；(3)血
管狭窄长度超过10ｃｍ；(4)有出血倾向或严重凝血机制障碍者；(5)恶性肿瘤患者
化疗或放疗后有骨髓抑制时[11]。

    3．3 术前准备
    患者应常规的进行心电图及出凝血功能的检查。同时要对患者的神经功能进行
评定，进行头颅影象学及颈部血管的超声检查。术前3天患者应口服阿司匹林325ｍ
ｇ/ｄ，手术当天加用噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ。术前静脉给予肝素70Ｕ/ｋｇ，术
中每小时给予肝素15Ｕ/ｋｇ，以保证激活凝血时间为正常水平的2.5～3倍(200～
250秒)[12]。

    3．4 操作过程
    以自膨胀支架为例。股动脉穿刺成功以后，置入9Ｆ鞘后，将9Ｆ导引导管送至
颈动脉狭窄段附近。行血管造影，测量狭窄的病变的长度及血管的直径，选取适合
于病变的支架（通常应比狭窄的长度长2cm，支架的大小应比血管的直径大1-2mm）
。将带微导丝通过颈动脉狭窄处，在导引导管内沿微导丝输送支架装置，送置于狭
窄血管段后，释放支架即可。最后行血管造影，检查放置支架后的血管狭窄段和远
侧段的血流情况。

    对于有动脉硬化斑块，又有脱落危险的患者，可以应用保护伞（如Angioguar
d）。将保护伞放入狭窄的远端，并释放。保护伞的导丝就作为导引导丝，支架沿
保护伞的导丝置入。

    3．5术后处理
    术后患者在ＩＣＵ中严密监护24～48小时。血压要控制在160/100ｍｍＨｇ(7
.5ｍｍＨｇ=1ｋＰａ)以下。肝素化应持续至术后12小时。术后6-8周患者应接受抗
凝治疗，先同时用阿司匹林325ｍｇ，1-2/ｄ和噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ，3周后再
单独噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ，连续5周。

4.常见并发症及处理
  
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