多囊卵巢综合征患者的胰岛素抵抗
2.间接作用：指高胰岛素血症加重垂体促性腺激素的不协调分泌，间接参与卵
巢雄激素过多的形成。PCOS患者垂体功能失调的重要特征，是黄体生成素(LH)脉冲
水平升高。而对于脉冲频率的变化尚无一致认识。临床上促性腺激素释放激素激动
剂(GnRH-a)降调节垂体LH释放后，高胰岛素血症仍然存在，但可治疗卵巢的雄激素
过多，这表明LH对于PCOS患者胰岛素介导卵巢雄激素过多仍起决定性作用。
3.生物利用度升高：高胰岛素血症抑制肝脏合成性激素结合球蛋白(SHBG)，导
致游离性激素水平升高，使机体对性激素的生物利用度升高。目前认为，外周血中
SHBG的水平高低是反映人体高胰岛素血症及IR程度的生化标志［11］。
4.肾上腺因素：约50% PCOS患者的硫酸脱氢表雄酮(DHEA-S)浓度升高，提示肾
上腺也与PCOS的雄激素过多有关。PCOS患者DHEA-S升高机理是：(1)肾上腺皮质内
调节其雄激素合成细胞色素P450C17活性，如同该酶在卵巢组织内，在高胰岛素血
症作用下升高［10］；(2)GnRH-a治疗PCOS的卵巢雄激素过多，DHEA-S也下降；由
女变男的换性手术患者接受雄激素治疗后，DHEA-S水平升高；反之，由男变女的换
性手术患者接受雌激素治疗后，DHEA-S水平下降。这提示，卵巢雄激素过多可诱导
肾上腺雄激素过多，即卵巢-肾上腺相互作用［12］。总之，PCOS的雄激素过多主
要是胰岛素协同LH作用于卵巢内卵泡膜细胞的结果。
(二)高胰岛素血症与卵泡发育障碍的关系
卵巢内卵泡发育障碍及无排卵是PCOS患者生殖功能障碍的另一特征。正常人卵
巢内卵泡发育经历募集、选择、优势化及排卵等一系列生理过程。PCOS患者卵泡发
育障碍基本表现是卵泡募集数量较多、卵泡选择及优势化受阻、卵泡发育停滞及无
排卵发生。目前证据提示，卵泡发育障碍与高胰岛素血症对卵泡内颗粒细胞功能的
影响有关。Frank研究小组参照Lucker等有关哺乳动物排卵发生的模型，并根据人
类卵泡发育的调控规律，模拟PCOS卵泡发育障碍数理模型，得出如下结论：(1)PC
OS患者无排卵的机理不在于垂体或卵巢本身，而主要与卵巢内相应单个卵泡对促性
腺激素的敏感性过高有关。(2)异常发育的卵泡命运似在其窦前的非促性腺激素敏
感阶段即已注定。(3)促性腺激素敏感性过高的卵泡，可能使颗粒细胞合成过多雌
二醇(E2)［13］。因卵泡期垂体促卵泡激素（FSH）分泌处于E2严格的负反馈调节
之中，而LH则不如此［3］。过多的E2使FSH水平下降，不足以诱导其他正常卵泡发
育，即异常卵泡也干扰正常卵泡发育，优势卵泡选择受阻。PCOS患者体外培养卵巢
组织的研究表明：(1)单个颗粒细胞的E2合成量大于正常相应细胞，其中无排卵患
者FSH诱导颗粒细胞E2合成量是正常细胞的6～10倍；(2)颗粒细胞经胰岛素培养后
，其LH诱导其性激素合成的反应性大大增强；(3)体外培养卵泡经胰岛素处理后颗
粒细胞获得LH反应性的时相明显提前，即相对于正常相应阶段卵泡，PCOS的卵泡已
是“老龄卵泡”［14］。因此，PCOS卵泡募集过多与高胰岛素使窦前卵泡对FSH敏
感性升高有关；颗粒细胞合成过多E2及FSH经负反馈调节下降，使正常卵泡选择及
优势化发生障碍；卵泡过早获得LH敏感性加之高LH水平启动卵泡内颗粒细胞增殖停
止、性激素合成量增加，卵泡生长即停滞及发生无排卵［11，13］。此外， 如下
临床现象提示高胰岛素血症与卵巢多囊性改变的形成［15］：(1)青春期妇女IR及
高胰岛素血症形成后，卵巢呈多囊性改变是一种常见超声征象；(2)胰岛素可协同
人绒毛膜促性腺激素致大鼠无排卵及多囊性卵巢动物模型；(3)卵巢呈多滤泡性改
变的妇女也有高胰岛素血症，并与卵巢体积增大呈正相关。卵巢多囊性改变不过是
高胰岛素引起PCOS卵巢内卵泡发育障碍的一种形态学表现。总之，PCOS的卵泡发育
障碍主要是胰岛素协同FSH作用于颗粒细胞的结果。从功能角度，高胰岛素血症对
PCOS的生殖功能障碍起促性腺激素样作用［3］。
四、IR对PCOS患者代谢异常的影响
PCOS患者的代谢异常主要有如下几个方面：(1)高胰岛素血症及糖耐量低减［
5］。患者的耐糖量低减发生率为一般生育期妇女的4倍，肥胖加剧了患者的糖代谢
异常。PCOS患者高胰岛素血症是IR状态下机体对血糖调节的代偿阶段，而肥胖使该
阶段缩短，使PCOS患者的糖尿病发生率升高达正常人群的7倍，其发病时间也提前
近30年［1］。(2)血脂异常［16］。主要表现为外周血中甘油三酯及低密度脂蛋白
胆固醇水平上升，高密度脂蛋白水平下降。此外，载脂蛋白A-1及脂蛋白(a)也有异
常。肥胖使血脂异常更加明显。(3)心血管系统异常［3］。有如下几点：①收缩压
升高，主要见于肥胖患者，与高胰岛素血症水平呈正相关；②动脉管壁的粥样斑块
形成，与高胰岛素血症直接有关
；③血纤溶酶原激活抑制因子-1浓度升高，此为冠
心病(CHD)发生的独立危险因子；(4)主动脉瓣区血流速度下降。PCOS患者以上心血
管系统改变与正常绝经后妇女的心血管系统改变类似。从循环角度而言，生育年龄
的PCOS患者已提前衰老。正常绝经后妇女的心血管系统改变与雌激素缺乏有关。长
期的随访研究发现，PCOS患者的糖尿病及高血压病发生率有升高，但CHD发生率未
上升，这与PCOS患者过多雌激素的保护作用有关［17］。Reaven［18］把与IR有关
的这些近期代谢异常称为代谢综合征，而糖尿病、高血压及CHD等IR的远期并发症
称为代谢并发症。IR状态下，PCOS患者表现的上述代谢异常，实际反映了胰岛素调
节机体血糖、蛋白质及脂肪功能由代偿逐渐变成失代偿的过程。
五、PCOS患者IR的治疗
近20年来，胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症已逐渐分别被认为是PCOS患者糖
代谢异常及生殖功能障碍的病理基础，这不仅为PCOS患者IR的治疗提供理论依据，
也为PCOS的治疗开辟了新的领域。PCOS的近期治疗目的是治疗代谢综合征、改善生
殖功能；远期目的是防治代谢并发症，治疗手段是改善IR、降低代偿性高胰岛素血
症。2型糖尿病的治疗目的是控制血糖水平、延缓并发症发生，治疗手段有各种降
糖药及补充胰岛素。两者治疗措施有相似之处，但目的不同。因此，糖尿病的治疗
方案并不适于PCOS患者IR的治疗。
1.节食、运动及减肥。 这是治疗PCOS患者IR的基本措施。患者体重下降7%～
15%，即可改善IR并使糖耐量低减好转，部分患者可恢复自发月经，甚至排卵受孕
。部分节食困难的患者可考虑食欲抑制剂。
2.抑制胰腺的胰岛素分泌。二氮嗪(diazoxide)及生长抑素类似物——octreo
tide分别通过对胰腺B细胞发挥类α-肾上腺素及生长抑素作用，直接抑制胰岛素释
放。实验研究证实此可降低PCOS患者的高胰岛素血症，并降低雄激素水平。由于两
药能直接加重糖耐量低减，诱发显性糖尿病发生，故均不适用于患者IR的日常治疗
［11］。
3.胰岛素效能增强剂。包括二甲双呱(metformin)及曲格列酮(trogli- tazon
e)，分别是双胍类(biguanides)及噻唑烷二酮类(thiazolidinedione)降糖药。二
甲双呱的作用机理：①抑制小肠吸收葡萄糖；②降低HGP合成；③增加肌肉等外周
组织对胰岛素敏感性；④对胰腺B细胞分泌胰岛素无直接影响［19］。曲格列酮作
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