体外循环中肝素涂层管道应用的进展

C能否改善临床结局。结果表明，使用HCC没有出现任何副作用；需要大量输血 的病人明显减少，再次换瓣病人在ICU需血量明显减少。对急、重症病人，抗凝禁 忌症的患者、不能脱机的病人需要长期机械性循环辅助者及使用ECMO者，可考虑使 用肝素涂层管道，减少甚至不使用肝素进行转流，有望获得成功［20,25］。 也有临床效果不明显的报道［14,35,36］。不同肝素涂层管道对临床影响并无 差异［6,12］。Steinberg［39］研究发现HCC对QS/Qt没有影响，可能的原因是预 充液中加了蛋白质，后者在CPB之前可以冲刷掉大部分包被的肝素。也有报道认为 再次手术HCC时并不能改善临床进程。并指出为使HCC更有利，需采取以下措施：减 少肝素用量，避免心包积血回输［28］。 一些学者批评减少肝素用量，认为这可以增加凝血酶形成和纤维蛋白微栓的危 险［26］。Cheung等［27］报道HCC时使用1mg/kg的肝素可见心内凝块形成。Mueh rcke 等［28］在不进行全身肝素化而使用HCC行生命支持时，也发现心内普遍有血 凝块形成。很明显需要进一步研究以确定使用HCC的最安全措施。 2.3 LSH-HCC时应注意的事项 许多的研究表明，在临床上应用小剂量肝素H CC是有效的和安全的。然而应当注意其局限性［31］。应当确认那些AT III缺乏和 血液呈高凝状态者，术中避免血液瘀滞，避免应用那些对凝血机制的平衡有影响的 药物，所有这些对避免术后出现并发症是非常重要的。 Segesser［16，17］等指出，小剂量肝素应用指征为病人在标准肝素化有危险 时，此时必须有合适的外科技术和严格的灌注条件方能保证手术的安全。小剂量肝 素化的HCC时，要注意以下三种情况：⑴ 全流量：> 2L/min，连续数h仍安全；⑵ 低流量：1 ~ 2L/min，短时间（数分钟）内是安全的，如果需要延长低流量时间 ，应同时延长ACT时间；⑶ 微流量：< 1L/min, 能维持数秒钟，尽量避免出现这种 情况；停循环其间应全量肝素化。 小剂量肝素化HCC时有可能出现的问题及解决办法见下表。 Dowling等［20］ 认为，在无全身抗凝的情况下，使用HCC应注意以下几个方 面：⑴ 术前AT III需正常；⑵ 插管后即转流；⑶ 保持CPB高流量：2.5L/min；⑷ 注意出血及引流血的抗凝回收；⑸ 不用滚压泵吸引器。 表2 小剂量肝素化HCC时有可能出现的问题及解决办法 ----------------------------------------------------------------------- - 潜在问题 处理方法 ----------------------------------------------------------------------- - AT III 水平 低 增加ATIII或使用新鲜冰冻血浆 ACT 对负荷量肝素不敏感 增加ATIII或使用新鲜冰冻血浆 CPB开始 插管中可能出现血凝块 与静脉系统或储血池连通 心外吸引储血室 可能堵塞 避免吸引凝血块 更换储血池 静脉管道空气阻塞 停泵时可能出现凝血块 再循环（局部回路） CPB中停泵 凝块形成可能 增加流量或肝素 停循环 凝块形成可能 全肝素化 CPB结束 凝块形成可能 再循环（局部回路） 中和后血液回收 凝块形成可能 红细胞冲洗装置 氧合器中血回输 凝块形成可能 红细胞冲洗装置 ----------------------------------------------------------------------- - 不明原因问题 全肝素化 ----------------------------------------------------------------------- - 3 结论 肝素涂层管道是提高生物相容性的有效方法之一，可减轻由于血液与异物接 触引起的全身炎症反应，提高转流过程的安全性，其临床意义正在得到越来越多学 者的认可。尤其作为减少甚至不使用肝素的唯一方法，可减少应用大剂量抗凝剂带 来的并发症，在某些特殊情况下，发挥了令人满意的作用。但肝素涂管道并不能达 到理想的生物相容性，仍具有一定的局限性。随着对肝素涂层管道研究的不断深入 ，产品设计和制造工艺的不断提高，最终肝素涂层管道会在临床上得到广泛的应用 。 参考文献： ［1］Gott VL, Whiffen JD, Dutten RC. Heparin bonding colloidal graphite surfaces ［J］. Science, 1963,142:1279-1298. ［2］Baufreton C, Moczar M, Intrator L, et al. Inflammatory response to CPB using two different types of heparin-coated extrocorporeal circuit s［J］. Perfusion, 1998，13:419-427. ［3］Moen O, Fosse E, Brockmeier V, et al. Disparity in blood activati on by two different heparin-coated CPB system［J］. Ann Thorac Surg 199 5;60:1317-1323. ［4］θvrum E, Mollnes TE, Fosse E, et al. Complement and granulocyte activation in two different types of heparinized extracorporeal circuit s［J］. J Thorac Cardiovasc Surg 1995,110:1623-1632. ［5］Mahoney CB. Heparin-bonding circuits: clinical outcomes and costs ［J］. Perfusion 1998,13:192-204. ［6］Ovrum E, Tangen G, Oystese R, et al. Compariso

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