腹腔镜脾切除术

　　1.仔细寻找副脾：ITP病人的副脾发生率约为20%^〔17〕，脾切除术后ITP复发的主要原因是术中遗留副脾，故LS术中应仔细探查腹腔，寻找副脾。副脾常见的部位依次为脾门，脾蒂血管区，腹膜后胰尾区，靠近胃大弯侧的大网膜，小肠、大肠的肠系膜，女性的左侧的阔韧带和Douglas窝以及男性的左侧睾丸附近。上述部位在LS术中能探查到的应尽力探查。取出脾脏后应对小网膜囊、胰尾、大网膜进行第二探查，严防遗留副脾。John^〔5〕还提出其他两种术中寻找副脾的办法，即术中锝99^m或铟111同位素扫描和术中内窥镜超声检查法，但目前尚未见应用于临床的报道。
　　2.脾动脉的处理：73%的病人胰尾部距离脾门不到1cm，30%的病人胰尾紧贴脾门，因此分离脾门血管时注意勿伤及胰尾，尽量靠近脾被膜分离、切断脾动、静脉^〔18〕。脾血管可分为两型^〔19〕，①分散型(70%)，特点是脾动脉主干短，其分出较长的4～6个分支进入脾门区；②主体型(30%)，特点是脾动脉主干长，其分出较短的2～4个分支进入脾门区。对主体型的脾血管适于用Endo-GIA钉合器，而对分散型的脾血管分支应逐一结扎或逐一用血管夹夹闭处理^〔8〕。
　　3.巨脾的处理：因LS取出脾脏的切口小，所以取脾的过程是手术的限速步骤。腹腔镜下游离巨脾比游离正常大小或轻、中度增大的脾脏更困难，故目前用LS方法切除巨脾的报道较少。Poulin^〔9〕报道了一LS切除长径为27cm、重量大于1000g巨脾的病例，方法是于手术当日晨行脾动脉栓塞术，使脾脏血供减少了95%，术中在耻骨上做一10cm长的腹部横切口，术者将前臂伸入腹腔，协助LS操作切下脾脏后，将其分解成几大块自下腹部的切口取出，彻底冲洗腹腔，避免发生脾组织移植，手术历时3小时，失血500ml，术后恢复良好。George^〔2〕主张脾动脉栓塞可于术中进行，这样可避免病人经历两次手术之苦。
　　4.脾切除后自腹腔内取出时应注意以下问题：①装脾的收集袋应结实，保证不会在搅碎的过程中破裂；②收集袋应无渗透性，防止含脾组织的浆液外渗 至腹腔内造成自体脾组织移植，而导致ITP复发；③患ITP等血液病的病人术前多已经过激素治疗，40%以上的病人脾内含多种病原体，收集袋的破裂或渗透可能成为感染的重要原因^〔17〕。
　　5.游离脾脏困难，出血多不易控制时应及时转开腹手术。

　　John^〔5〕自1992年3月～1995年3月共行LS43例，是目前文献报道中最多的一组。其中有22例ITP，5例自身免疫溶血性贫血，4例何杰金氏病，3例血栓性血小板减少性紫癜，3例白血病合并脾亢，2例遗传性球形红细胞增多症，2例脾脓肿，1例系统性红斑狼疮合并脾亢，1例脾的转移性黑色素瘤。较严重的并发症是因脾门血管损伤，脾撕裂等引起的大出血。该43例LS报告中有8例(19%)因发生了不易控制的出血，转为开腹手术，其中一例因失血过多发生了休克，在转开腹的同时予输血等措施后休克得到纠正。其他并发症还有伤口血肿形成2.3%(1/43)、伤口感染2.3%(1/43)、胸腔积液2.3%(1/43)及左膈下脓肿2.3%(1/43)，上述并发症分别经伤口清创换药、胸穿(一次)以及CT引导下左膈下穿剌置管引流(同时全身应用抗生素)后康复。43例LS病人死亡2例(4.7%)，其中1例是33岁患ITP的女病人(合并原发性肺动脉高压)因脾切除术后凶险感染(OPSI)，死于术后第8天；另1例为慢性淋巴细胞白血病病人，LS术后恢复良好，术后第28天死于肺炎。Laurnce^〔4〕报道LS治疗ITP的14例人有1例ITP复发，须开腹切除副脾。Gigot^〔7〕曾报道一因LS术中胰脾分离困难而致术后胰酶升高3天的病例。

　　对ITP的病人，脾切除治疗的有效标准为：①血小板绝对数大于100000/mm³；②术后、术前血小板计数比值大于、等于1.5；③术后毋须使用激素或γ球蛋白治疗。LS治疗有效率是82%^〔5〕，OS为62%～83%^〔20〕，二者比例接近。
　　Laurence^〔4〕将25例LS病人与25例OS病人做了对照分析，发现手术时间：LS为3.3±0.2h，OS为2.6±0.1h，P=0.001；胃肠道功能完全恢复的时间：LS为2.1±0.3天，OS为4.3±0.3天，P＜0.001；术后住院时间：LS为5.1±0.6天，OS为6.7±0.5天，P=0.037，均有显著差异，而两组病人的失血量、并发症发生率、需要输血的人数及全部住院费用等方面无统计学差异。
　　前文所述的腹腔镜脾部分切除术的病人手术时间为2.5小时，术中失血50ml，术后3天出院。该例手术成功的先决条件是准确的选择性动脉栓塞，控制了活动性的出血。腹腔镜脾部分切除术可保留脾脏这一人体重要免疫器官的一部分，对预防脾切除术后感染有重要意义。目前因病例尚少，腹腔镜脾部分切除术的临床经验有待于进一步积累。
　　综上所述，LS有如下优点：伤口小、术后疼痛轻、术后医学专用药用量小、恢复快、住院时间短；对有传染性疾病的病人，如HIV感染者，LS可减少手术人员被感染的机会；需行脾切除术的病人多数需用激素、化疗药等免疫抑制剂，术后伤口感染、伤口裂开的发生率较高，LS手术切口小、创伤小、出现伤口并发症的机会相对较少。LS也存在一些缺点：最大的缺点是手术时间长，Fedderico^〔21〕和Gigot^〔2〕报告了目前LS手术的最短时间为90min，平均为174和180min，而Rudowski^〔17〕仅用30～40min即可完成OS。随着外科医生LS操作技术的熟练，LS手术时间可能会缩短；对巨脾、出血多或要求将脾标本较完整地自腹腔取出的病例，往往需要延长或另作切口^〔3，9〕或转为开腹手术方能达到目的；腹腔镜下手术缺乏接触内脏的手感，这是LS寻找副脾时的不利因素；Gigot^{〔7 〕}曾报道一例术前CT怀疑腹腔内存在大小为8mm的副脾，LS术中未找到，后因出血转为OS，开腹后找到了副脾，说明LS漏掉副脾的机会可能比OS大；此外，目前LS的手术费用较OS高。
　　LS应用于临床仅4、5年的时间，具有创伤小、恢复快、伤口美观、术后医学专用药用量小等优点同时也存在手术时间长，对巨脾和出血多的病人难度大，常需加大或另作切口等不足。要解决上述问题，有待于方法的不断更新和改进。

1Barry AH, Raleigh WT, Zora R et al. Laparoscopic Splenecto my in childhood hematologic disorders. J laparoensosc Surg, 1996; (S₁) 31.
2George F, Michael AF, Tom K, Early experience with laparoscopic splenectomy. J Laparoendosc Surg, 1996, 6(2)：83.
3Emmermann CZ, Peiper MH, Broelsch CE. Laparosco