急性冠脉综合征预防进展

(ｖａｓｃｕｌａｒｃｅｌｌａｄｈｅｓｉｏｎｍｏｌｅｃｕｌｅ 1,ＶＣＡＭ 1 )(均为炎症介质)表达减少;可抑制组织因子的表达;可干扰Ｇ蛋白介导的细胞周期 调节,从而抑制血管平滑肌细胞增殖;通过抑制血管平滑肌细胞增殖,可减慢动脉粥 样硬化斑块的进展。ＨＭＧ ＣｏＡ还原酶抑制药还可使动脉粥样硬化斑块中新生 的微血管减少。斑块中新生的微血管可作为白细胞进入斑块的通道。此外,新生的 微血管易破裂、出血,可使动脉粥样硬化斑块扩大。因此ＨＭＧ ＣｏＡ还原酶抑制 药通过防止斑块内出血,可防止斑块突然增大[11]。ＨＭＧ ＣｏＡ还原酶抑制药还 可增加ＮＯ的合成和分泌。动物研究表明,鼠应用ＨＭＧ ＣｏＡ还原酶抑制药后可 使脑血量增加,脑梗死范围减少[12]。ＨＭＧ ＣｏＡ还原酶抑制药尚可使凝血ＶＩ Ｉａ和Ｘ因子结合能力降低,还可增加纤溶酶原激活物的表达,抑制纤溶酶原激活物 抑制物(ｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒｉｎｈｉｂｉｔｏｒ,ＰＡＩ )的表达[13]。 2　过氧化物酶体增殖激活受体α(ｐｅｒｏｘｉｓｏｍａｌｐｒｏ ｌｉｆｅ ｒａｔｉｏｎａｃｔｉｖａｔｉｎｇｒｅｃｅｐｔｏｒ α,ＰＰＡＲ α)激动剂　 ＰＰＡＲ α是转录因子复合物的一部分。它可使动脉粥样硬化斑块稳定的基 因表达增加。ＰＰＡＲ α被激活后,可使肿瘤坏死因子(ｔｕｍｏｒｎｅｃｒｏｓ ｉｓｆａｃｔｏｒ,ＴＮＦ)作用下ＶＣＡＭ 1表达减少,使炎症过程受到抑制。Ｐ ＰＡＲ α被激活后还可使组织因子表达减少[14]。退伍军人事务ＨＤＬ干扰试验 (ｖｅｔｅｒａｎｓａｆ ｆａｉｒｓＨＤＬｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｔｒｉａｌ ,ＶＡ ＨＩＴ)观察到吉非贝齐(ｇｅｍｆｉｂｒｏｚｉｌ)在没有显著降低ＬＤＬ 的情况下,可显著降低心血管事件的发生率[15]。进一步研究表明吉非贝齐可激活 ＰＰＡＲ α。里昂心脏研究(Ｌｙ ｏｎｈｅａｒｔｓｔｕｄｙ)观察到地中海饮食 (含较大比例不饱和脂肪酸)在不改变ＬＤＬ水平的情况下可降低冠心事件发生率。 而地中海饮食也可激活ＰＰＡＲ α[13]。研究还观察到与ＰＰＡＲ α很接近的Ｐ ＰＡＲ γ发生突变时,可引起胰岛素抵抗、高血压、血脂异常等疾病[16]。ＰＰＡ Ｒ γ激动剂可抑制巨噬细胞和平滑肌细胞的致炎症作用[17]。 3　血管紧张肽转换酶(ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎ ｚｙｍｅ,ＡＣＥ)抑制药 3.1　减少促发因素　ＡＣＥ抑制药通过降低血压,可使主动脉压力降低和冠 状动脉灌注压降低,使纤维帽所受的张力变小,还可使纤维帽所受的侧压力降低;通 过抑制交感神经兴奋性,使动脉粥样硬化斑块和纤维帽所受的弯曲减少;通过抗增殖 作用,可抑制血管平滑肌增殖和迁移。在动脉粥样硬化斑块破裂后,ＡＣＥ抑制药通 过抗血小板和促进纤维蛋白溶解作用可减轻斑块破裂的后果。 3.2　抗炎症作用　大量研究表明ＡＣＥ抑制药减少心血管事件发生率的作用 与其降压作用不成比例。在心脏结果预防评估(ｈｅａｒｔｏｕｔｃｏｍｅｓｐｒ ｅｖｅｎｔｉｏｎｅ ｖａｌｕａｔｉｏｎ,ＨＯＰＥ)中,ＡＣＥ抑制药使血压降低 很小幅度,但却使心血管事件发生率显著下降[18]。目前已知,血管紧张肽ＩＩ(ａ ｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎＩＩ,ＡＴＩＩ)积极参与了炎症反应。ＡＴＩＩ可促进白细 胞介素6和巨噬细胞化学趋化蛋白1的合成[19]。ＡＣＥ抑制药可使实验动物炎症细 胞因子减少,并抑制ＮＦ κＢ激活[13]。肾素 血管紧张肽系统(ｒｅｎｉｎ ａｎ ｇｉｏｔｅｎｓｉｎｓｙｓｔｅｍ,ＲＡＳ)激活可使氧自由基产生增加,而ＡＣＥ 抑制药对此有抑制作用[20]。ＡＣＥ抑制药可使缓激肽含量增加,而缓激肽通过增 加ＮＯ合成可干扰ＮＦ κＢ的转录途径[13]。 4　抗感染治疗 　近来大量研究表明肺炎衣原体和巨细胞病毒与动脉粥样硬化关系密切[21]。感 染无疑可加重血管局部的炎症反应,使动脉粥样硬化斑块易于破裂。ＳＡＬＤＥＥ Ｎ等通过ＰＣＲ、电镜、免疫染色和组织培养等方法观察到动脉粥样硬化斑块上存 在肺炎衣原体[21]。肺炎衣原体感染后,其脂多糖可与低密度脂蛋白相结合,从而损 坏血管内皮,并使泡沫细胞形成增加,最终导致动脉粥样硬化。肺炎衣原体的产物, 如热休克蛋白、内毒素能促进局部炎症反应,并激活巨噬细胞的致动脉粥样硬化作 用[13]。另外,有动脉粥样硬化的血管内皮上90%存在巨细胞病毒的核酸,而无动脉 粥样硬化病变的血管内皮上仅59%存在巨细胞病毒的核酸(Ｐ=0.001),表明巨细胞病 毒可能是引起动脉粥样硬化的一个因素[21]。罗红霉素对肺炎衣原体有效。目前, 一些评价抗感染治疗是否能降低心血管事件发生率的大型、随机研究正在进行中[ 13]。 5　其他 5.1　血小板糖蛋白ＩＩｂ/ＩＩＩａ受体拮抗药　血小板糖蛋白ＩＩｂ/ＩＩ Ｉａ受体拮抗药抑制了血小板聚集的最后共同途径。在急性冠脉综合征的预防中, 血小板糖蛋白ＩＩｂ/ＩＩＩａ受体拮抗药可抑制血小板聚集和血栓形成,使冠状动 脉保持通畅。血小板糖蛋白ＩＩｂ/ＩＩＩａ受体拮抗药的优点是:(1)抗血小板作 用强。(2)不良反应少,严重出血不良反应更少。(3)有静脉、口服2种制剂,使用较 方便。(4)虽然问世时间不长,但有关的大型临床试验较多,临床证据充分。 5.2　冠状动脉内介入治疗　冠状动脉内介入治疗是急性冠脉综合征的重要治 疗方法。在急性冠脉综合征的预防中冠状动脉内介入治疗的作用是:(1)冠状动脉内 安放支架可使该处动脉粥样硬化斑块不易破裂和脱落。(2)冠状动脉内介入治疗使 血管狭窄程度改善或消失,一旦发生动脉粥样硬化斑块破裂后血管完全阻塞的可能 性减少。预防动脉粥样硬化斑快破裂和急性冠脉综合征的发生具有十分重要的意义 。随着研究的深入,我们期待着更明确、更有效的预防急性冠脉综合征的新方法的 问世。 [参考文献] [1]ＤＡＶＩＥＳＭＪ.Ｓｔａｂｉｌｉｔｙａｎｄｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ:ｔｈ ｅｔｗｏｆａｃｅｓｏｆｃｏｒｏｎａｒｙａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ.Ｔ ｈｅＰａｕｌＤｕｄｌｙＷｈｉｔｅＬｅｃｔｕｒｅ1995[Ｊ].Ｃｉｒｃｕｌａ ｔ ｉｏｎ,1996,94(8):2013 2020. [2]ｖａｎｄｅｒＷＡＬＡＣ,ＢＥＣＫＥＲＡＥ,ｖａｎｄｅｒＬＯＯＳＣＭ,ｅｔ ａｌ.Ｓｉｔｅｏｆｉｎｔｉｍａｌｒｕｐｔｕｒｅｏｒｅｒｏｓｉｏｎｏｆｔｈ ｒｏｍｂｏｓｅｄｃｏｒｏｎａｒｙａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔ ｉｃｐｌａｑ ｕｅｉｓｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄｂｙａｎｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｐｒｏ ｃｅｓｓｉｒｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｏｆｔｈｅｄｏｍｉｎａｎｔｐｌａｑｕｅｍ ｏｒｐｈｏｌｏｇｙ[Ｊ].Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ,1994,89(1):36 44.

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