急性冠脉综合征预防进展

    黄震华(上海第二医科大学附属第九人民医院心血管病研究室,上海　200011)

  　[摘要]　预防动脉粥样硬化斑块破裂是预防急性冠脉综合征的最主要手段。动
脉粥样硬化斑块破裂有其内在的和外在的因素。3 羟基 3 甲基 戊二酰辅酶Ａ(Ｈ
ＭＧ ＣｏＡ)还原酶抑制药、过氧化物酶体增殖激活受体α激动药、血管紧张肽转
换酶(ＡＣＥ)抑制药、抗感染药物等是目前预防急性冠脉综合征的主要治疗方法。

     1991年ＢＡＤＩＭＡＮ提出急性冠脉综合征概念。按照这一概念,把稳定型心
绞痛作为一类,把不稳定型心绞痛、非Ｑ波型心肌梗死、Ｑ波型心肌梗死归为另一
类,称之为急性冠脉综合征。急性冠脉综合征概念的提出具有极其重要的意义,是近
年来心血管领域内重大进展之一。急性冠脉综合征概念的提出和急性冠脉综合征诊
断治疗上的进步在理论和实践上都具有重要意义。本文对急性冠脉综合征的预防上
的新进展作一综述。

     急性冠脉综合征的病因　当动脉粥样硬化斑块破裂后,使血管内皮下胶原组织
暴露,随之发生血小板粘附聚集和血栓形成,造成冠状动脉阻塞。由于阻塞程度和机
体代偿的差异,产生了不同的后果。冠状动脉被不完全阻塞时,引起不稳定型心绞痛
。冠状动脉被完全阻塞或几乎完全阻塞,但伴有体内早期自动溶栓或伴有充分的侧
支循环等时,引起非Ｑ波型心肌梗死;而不伴有体内早期自动溶栓或不伴有充分的侧
支循环等时,则引起Ｑ波型心肌梗死。由此可见,冠状动脉内存在动脉粥样硬化斑块
是引起急性冠脉综合征的根本原因,而斑块破裂是引起急性冠脉综合征的直接原因
。预防动脉粥样硬化斑块破裂是预防急性冠脉综合征的最主要手段。

     成熟的动脉粥样硬化斑块主要由2部分组成:(1)较坚硬的主要由胶原组成的纤
维帽,约占动脉粥样硬化斑块的70%,可稳定斑块,使之不易破裂。(2)富含脂质的粘
稠状的粥样物质,无胶原组织、无血管、很少细胞成分。它主要是由巨噬细胞吞噬
大量脂质[主要成分为低密度脂蛋白(ｌｏｗｄｅｎｓｉｔｙｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉ
ｎ,ＬＤＬ)]后,其溶酶体破裂,使细胞自身溶解所引起。动脉粥样硬化斑块是否破
裂取决于内在因素和促发因素2个因素。

     1　内在因素

    1.1　动脉粥样硬化斑块大小及其组成成分　粥样物质在斑块中所占比例越大
,斑块越易破裂。动脉粥样硬化斑块破裂还与其中所含脂质成分有关。当粥样物质
中脂质以胆固醇酯形式存在时(在体温下呈液状),斑块容易破裂。而当粥样物质中
脂质以胆固醇结晶形式存在时(在体温下呈胶冻状),斑块不易破裂。

    1.2　纤维帽　纤维帽的厚度、强度及其胶原组织含量多少对于防止动脉粥样
硬化斑块破裂至关重要。纤维帽越厚,强度越大,所含胶原组织越多,斑块越不易破
裂[1]。正常纤维帽中含有一种胶原合成细胞,可不断补充新的胶原组织。当该细胞
缺乏时,动脉粥样硬化斑块易于破裂。胶原组织量的多少还与斑块处平滑肌细胞的
量有关[2]。炎症过程可使平滑肌细胞凋亡,使胶原合成减少。当纤维帽大量钙化时
,纤维帽的僵硬度增加,也使动脉粥样硬化斑块易于破裂。

    1.3　炎症和细胞浸润　炎症和细胞浸润是促使动脉粥样硬化斑块破裂的最重
要因素。目前已知,纤维帽并非是静止的和一成不变的,而是不断地经历着重构和代
谢活动[3]。炎症介质可调节胶原的合成和降解过程,使其平衡发生变化。γ 干扰
素可抑制平滑肌细胞合成间质胶原。炎症时细胞液可使降解血管细胞外基质的酶表
达增加。基质金属蛋白酶如间质胶原酶和胶酶可使胶原降解,使纤维帽变弱。细胞
浸润时巨噬细胞可通过分泌蛋白溶解酶使细胞外基质降解,纤维帽变弱[4]。最近研
究表明由炎症介质调节的细胞自溶酶可使弹性蛋白变弱,也使纤维帽变弱[5]。在炎
症介质和氧化的脂蛋白的作用下,内皮细胞可合成1型膜金属蛋白酶[6]。该酶可激
活4型胶原酶,使胶原破坏。4型胶原是内膜下重要基质。4型胶原破坏可使内皮细胞
和内皮下组织的连接破坏,使内膜发生损伤。在正常情况下,内皮细胞可合成和分泌
一氧化氮(ｎｉｔｒｉｃｏｘｉｄｅ,ＮＯ)。ＮＯ可使核因子ｋａｐｐａＢ(ＮＦ 
κＢ)(一种有关炎症介质的转录因子)的抑制物产生增加[7]。而在炎症过程中产生
的超氧阴离子可使ＮＯ破坏。

     2　促发因素

     2.1　纤维帽上所承受的张力　有下列因素时纤维帽所承受的张力增大:(1)冠
状动脉内压力增高;(2)动脉粥样硬化斑块半径增大;(3)纤维帽变薄;(4)粥样物质呈
液状;(5)纤维帽上不同僵硬度部分的交界处;(6)管腔非严重阻塞处。

     2.2　动脉粥样硬化斑块和纤维帽所承受的压缩力　当主动脉舒张压较高,冠
脉内血流速度较慢时,斑块呈偏心性时,动脉粥样硬化斑块和纤维帽所承受的侧压力
较大。当斑块明显突出于管腔时,斑块与正常管腔的交界处所承受的压缩力增加。

     2.3　动脉粥样硬化斑块和纤维帽的弯曲　动脉粥样硬化斑块和纤维帽弯曲常
可使易损的斑块破裂。心肌的收缩舒张,心脏由于呼吸运动及本身收缩所引起的摆
动,冠脉内周期性的流量、压力变化,均是引起动脉粥样硬化斑块和纤维帽弯曲的原
因。斑块和纤维帽表面积越大,弯曲的程度越大。偏心性斑块弯曲程度较大。长期
、持续的斑块弯曲可使纤维帽衰竭,最终发生自动破裂。而一次剧烈的弯曲即可使
纤维帽破裂。

急性冠脉综合征预防进展
    1　3 羟基 3 甲基 戊二酰辅酶Ａ(ＨＭＧ ＣｏＡ)还原酶抑制药

    1.1　降脂作用　ＨＭＧ ＣｏＡ还原酶抑制药是一种重要的降脂药物。通过降
脂作用,可降低动脉粥样硬化斑块中粥样物质的比例,并使粥样物质中胆固醇酯成分
减少,胆固醇结晶比例增加,使斑块不易破裂。ＨＭＧ ＣｏＡ还原酶抑制药尚可减
少泡沫细胞的形成。

     1.2　抗炎症作用　大量研究表明除降脂作用外,ＨＭＧ ＣｏＡ还原酶抑制药
尚通过其他作用机制发挥抗动脉粥样硬化作用。在动脉粥样硬化的动物模型中,Ｈ
ＭＧ ＣｏＡ还原酶抑制药可减少炎症细胞和炎症介质的数目[8]。在胆固醇和复发
事件(ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌａｎｄｒｅｃｕｒｒｅｎｔｅｖｅｎｔｓ,ＣＡＲＥ
)研究中,普伐他汀不仅可使心血管事件发生率减少,还可使Ｃ 反应蛋白(Ｃ ｒｅａ
ｃｔｉｖｅｐｒｏｔｅｉｎ,ＣＲＰ)浓度减少[9]。而ＣＲＰ是一个重要的炎症指
标。随着巨噬细胞数目的减少,基质金属蛋白酶数量减少,组织因子浓度也减少[10
]。研究表明ＨＭＧ ＣｏＡ还原酶抑制药可使白细胞粘附因子、血管细胞粘附因子
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