成人间活体肝移植

    1.成人活体右叶供肝移植的手术技巧:右叶供肝是否包括中肝静脉现仍有争议
。对肝静脉解剖及变异的详细了解对于ＬＤＬＴ肝静脉流出道的重建具有重要意义
。肝静脉解剖特点:(1)ＤｅＣｅｃｃｈｉｓ等[14]报道约28%(31/110)有副右肝静
脉,单独的下右肝静脉(ｉｎｆｅｒｉｏｒｒｉｇｈｔｈｅｐａｔｉｃｖｅｉｎ,Ｉ
ＲＨＶ)占74 2%(23/31),同时有ＩＲＨＶ和中右肝静脉(ｍｉｄｄｌｅｒｉｇｈｔ
ｈｅｐａｔｉｃｖｅｉｎ,ＭＲＨＶ)占25 8%(8/31),ＩＲＨＶ平均直径为(0 8±0
 3)ｃｍ,ＭＲＨＶ为(0 6±0 2)ｃｍ如果右肝静脉主干较小,则通常伴有1～2支较
粗的副右肝静脉。(2)左肝和中肝静脉(ＭＨＶ)共干的占70%,分别汇入下腔静脉的
占30%,7%有左中静脉(ｌｅｆｔｍｅｄｉａｎｖｅｉｎ,ＬＭＶ)汇入ＭＨＶ,32%有
引流Ⅷ段的前上段静脉(ａｎｔｅｒｉｏｒｓｕｐｅｒｉｏｒｓｅｇｍｅｎｔａｌ
ｖｅｉｎ,ＡＳＳＶ)汇入ＭＨＶ,植肝不包括ＭＨＶ可能使Ⅷ段受影响[15]。(3)右
肝静脉和中肝静脉可存在肝内的功能性吻合支,主要位于近肝包膜的肝静脉第4、5
级属支。用彩色多普勒观察右叶ＬＤＬＴ(结扎ＭＨＶ的右支)的术后血流,第9天可
观察到血流通过ＭＨＶ的右支和ＲＨＶ之间的肝内吻合支向ＲＨＶ倒流。但是否全
部患者都存在这种肝内的吻合支仍存在争议[16]。(4)中肝静脉和肝短静脉也可存
在吻合支,当中肝静脉阻断后肝短静脉将起重要的代偿引流作用。

    根据上述特点,若采用包括中肝静脉的右叶(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ),此时供者残留Ⅳ
段可能受一定的影响,要考虑Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段能否足够代偿;采用不包括中肝静脉的右
叶,则供肝的Ⅴ、Ⅷ段可能受一定影响,移植肝可能被巨大的门脉血流所损伤,应估
计Ⅵ、Ⅶ段的肝体积能否超过ＳＬＶ的30%;而扩大的右叶(Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ)虽
然供肝较理想,但供者残肝往往不够代偿,增加了供者的危险性。Ｌｅｅ等[17]分析
不包括ＭＨＶ的成人右叶ＬＤＬＴ,副右肝静脉全部保留并重建,2例再灌流后立即
出现右叶中间段的明显淤血,术后2周发生充血性梗死,而另2例仅见中间段小部分淤
血,可能与肝内侧支循环形成有关。目前仍不能预测不包括ＭＨＶ的右叶植肝术后
右叶中间段的淤血肿胀情况。可采用术中超声来帮助判断,若彩色多普勒显示不包
括ＭＨＶ的植肝正中旁左侧肝静脉血流缺乏或门静脉血倒流,在肝动脉重建前这些
区域颜色灰暗,如果除外这些区域的肝实质量估计不够受体代谢需求时应重建ＭＨ
Ｖ的属支[18]。因此,为保证供者的安全可考虑采用:(1)将中肝静脉留给左叶以引
流Ⅳ段,以免术后引起供者Ⅳ段淤血而致肝功能不全[19]。供肝保留较大的肝短静
脉与受体的下腔静脉吻合以增加移植肝的引流;(2)若有副右肝静脉,行多个肝静脉
吻合以保证足够的植肝流出道;(3)利用受体的左门静脉行间位静脉架桥来重建不包
括ＭＨＶ的右叶植肝的中肝静脉引流,术后重建的静脉回流可占56%的植肝流出量[
20];(4)采用血管塑形或人工血管架桥的方法扩大流出道。可用2支或3支静脉塑形
以形成一个宽大的流出道作吻合,取得了较好的效果[21]。因此,成人ＬＤＬＴ如何
采取有效的措施以保证供、受体均有通畅的静脉引流是一个值得深入研究的课题。
ＬＤＬＴ术胆道并发症较高,Ｔｅｓｔａ等[22]报道高达26 6%(8/30),其发生和吻
合方式及预作吻合的胆管数量直接相关,细致解剖肝门以形成仅有一个宽大的胆管
吻合口作吻合,避免游离右肝动脉和胆管相交处以保护胆管的血供,改进肝实质的切
除技术可减少术后的胆漏发生。

    2.成人活体双左叶(或左外侧叶)供肝移植:一般成人移植左叶往往不能满足受
体代谢的需要,移植右叶虽满足了受体,但同时又增加了供体的危险性。Ｌｅｅ等[
23]报道采用2个供体的2个左叶同时移植于一个受体取得成功,它既弥补了单个左叶
移植肝量不足的缺陷,又保证了供体的安全。外科技术:受体游离门静脉、肝动脉和
胆管至左右分叉以上便于作吻合,作保留肝后下腔静脉的全肝切除。第一个左叶供
肝原位移植,完成左肝静脉和左门静脉吻合后开放血流。第二个左叶供肝向矢状面
旋转180°使肝门结构刚好逆位(胆管位于门静脉和肝动脉的后面),先行胆管 受体
右肝管端端吻合,放置支架管通过受体左肝管引出,然后行门静脉和受体右门静脉支
吻合。因受体切除的右肝空间大,受体的右肝静脉和第二个左叶供肝的肝静脉末端
相距较远,采用一段尸体髂静脉作间位架桥,同时在右侧放置组织膨胀器来托起第二
个左叶供肝以减轻肝门血管的张力。显微外科技术端端吻合两个肝动脉。最后,第
一个供肝行Ｒｏｕｘ ｅｎ Ｙ肝管空肠吻合。术后ＣＴ显示两个供肝再生平衡,2个
月后再生至正常肝大小。如果两个供体的左外侧叶加在一起超过50%的受体ＳＬＶ
,则切取供者左外侧叶的危险性要小得多。此手术原则也可用于尸肝的劈离式肝移
植,2个尸肝可用于3个成年患者(2个左叶及2个右叶→“二肝三受”),或是1个尸肝
的左叶加上活体的左叶移植于1例患者,而余下的尸肝右叶又可移植于另1例患者,使
更有效地利用了供肝资源。但这种方法要求更加精细和娴熟的外科技术。此外,两
个不同供肝功能上会不会相互影响?同时接受两个不同供肝的受体其免疫反应特点
?是易排斥还是易耐受?均有待于进一步的研究和临床资料的积累。

    3.成人活体扩大左叶(包括尾叶)供肝移植:尾叶解剖复杂,血供来自双侧门静脉
和肝动脉分支,静脉回流多通过肝短静脉直接汇入下腔静脉或通过肝实质内和肝静
脉的交通支汇入腔静脉,若将尾叶包括入左叶移植,由于腔静脉留于供者,尾叶静脉
回流受阻,术后易发生淤血肿胀。因此,劈离式肝移植时多数中心主张常规切除尾叶
。但日本Ｉｋｅｇａｍｉ等[24]报道8例患者采用包括尾叶的左叶活体供肝移植成
功。供者保留所有来自于左门静脉的尾叶分支,分离左侧肝短静脉把尾叶从腔静脉
上游离,暴露腔静脉和左中肝静脉共干的连接部,左、右肝切线从中肝静脉的右侧至
下腔静脉的前表面,切取包括尾叶的扩大左叶供肝。受体行保留腔静脉的全肝切除
术,置入供肝后重建血管尤其注意尽力保留尾叶的分支,不重建肝短静脉,再灌注后
尾叶只有背侧邻近腔静脉的部位淤血。结果尾叶可增加约2%的ＧＶ/ＳＬＶ比率。
术后ＣＴ示全部尾叶再生,但其再生率低于左叶。当供者的左叶ＧＶ/ＳＬＶ接近于
30%时,为获取较大的供肝宜采用此法,虽然加上尾叶对ＧＶ仅有适量的增加。如果
能用显微外科技术重建较粗的肝短静脉,将会改善尾叶的静脉回流,促进其再生,发
挥更好的功能。

四、临床效果及展望

    随着外科技术的不断提高,成人活体肝移植正在世界多个中心开展,取得了和尸
肝移植相仿的疗效,并为无脑死亡立法的国家和地区开展成人肝移植开辟了一条新
路。Ｂｒｏｅｌｓｃｈ等[25]报道11个欧洲肝移植中心的228例ＬＤＬＴ,其中成人
123例,右叶供肝111例(90%),供体17 8%出现并发症,胆道并发症14 6%,受体和移植
肝的1年存活率分别为86%和83%。Ｍａｒｃｏｓ等[26]报道美国30个中心的ＬＤＬ
Ｔ,成人右叶供肝要优于左叶,1例供体死亡(<0 3%),供者胆道并发症为4%,受体1年
存活率为88%。而Ｉｎｏｍａｔａ