谈谈临床研究的选题和设计（二）

　　个案报告，是指对个别罕见、少见的病例，或常见病出现特殊表现的病例，诊断治疗上有创新的病例，对发病机制、病因等有独特见解的病例，虽难治而治愈的疑难重症病例的个案报告。有的个案报告是很有价值的。写个案报告前要查阅文献，确认是否罕见、少见或首次发现，慎用"首例报道"、"未见报道"。报告还要真实、明确，如"特大侵入颅内额窦囊肿摘除术"要写明囊肿体积有多大。 　　

　　前瞻性临床研究是事先设计好研究方案，确定观察的对象、条件、方法及指标，以此来收集积累临床资料，这种分析得出的结论更可信。如对预后的研究，最好采用前瞻性研究，如观察上颌窦癌治疗的预后，分为单纯手术、单纯放疗、手术＋放疗3组观察，疗效对比，科学性强，结果可靠。但这需要严密的设计，同时研究周期长，因积累病例需时间，还要设对照组。病例数够了，还要等三五年观察来确定治疗结果，一个课题至少要六七年才有结果。 　　

　　实验观察研究，是指采用干预措施，如采用药物来观察治疗效果。应设立对照组，实验组和对照组放在相同的条件下进行比较，以保证临床观察的可比性和重复性。如"葛根素治疗突发性聋35例，有效率为82%"，但无对照组，疗效究竟归于葛根素治疗还是自愈，或两者兼有之。正确的方法是随机分组，观察组用试验药物，对照组用安慰剂或标准疗法、或当前通用的治疗措施；盲法观察，最好用双盲法，分别统计疗效进行比较，这样得出的结论才有说服力。 　　

　　另外，技术革新，是指对仪器的革新、发明、专利等。可在引进、继承、学习的基础上进行改进、革新。如大至电子耳蜗、喉声门图仪的研制，小至轻便头灯、中耳通气管、中耳听骨材料的改进等。 　　

　　因此，临床研究选题广泛，内容丰富，形式多样，在临床一线工作的医师完全可能根据个人的特长、经验、临床的需要、现有条件来选题。 临床研究是以临床医疗工作为基础，如医疗质量不高，病历记录不全，将直接影响临床研究的质量和论文水平，只有做好临床医疗工作，才能取得好的临床研究成果。临床研究主要是观察研究，无需多少经费，可利用现有常规检测手段，如组织病理学检查、CT等作为诊断指标，因而适合广大基层医师。医科大学校院的临床医师和研究生还可密切结合临床问题和需要，采用组织解剖、生理、病理、生化、免疫和遗传基因等手段来进行临床基础研究。 　　

　　科研设计是采用临床科研方法（临床流行病学方法），制订出完成研究的实施方案，使临床科研从经验型向科学型变革。没有周密而规范的设计，会使研究结果不可靠，结果没有临床意义和科学价值，且浪费人力物力。由于临床研究非常复杂，影响因素极多，必须有一个周密而规范的设计。首先，考虑研究目的，其次，研究对象、样本量、分组、观察指标、如何观察、怎样收集资料和采用的统计学方法等。 　　

　　科研设计中强调随机对照试验（random control test ,RCT），就是选择研究对象时应设立对照组，如在治疗试验中随机分配研究对象，随机不等于"随便"。常用随机化分配方法有单纯随机法、分层随机法、区组随机法。单纯随机法中最简单方法是抽签或抛硬币、掷骰子，如样本大，就用随机数字表，或用电子计算器的随机数字进行随机分组。这样可减少非研究因素的影响，使两组间均衡。均衡是指各对比组间除处理因素不同外，其他重要的、可控制的非处理因素的分布尽量保持一致，也就是说只有均衡的两组，才具有可比性，结果才可靠。观察时应实行盲法，盲法有单盲、双盲和三盲。单盲是研究对象不知道给予的处理措施和分组。双盲是研究对象和观察者均不知道研究对象的分组，只有研究者知道。治疗药物与安慰剂或对照药物应制成大小、形状、颜色均一致。这能充分保证研究结果不受医师与患者心理因素的影响，虽有时很难实行，如外科手术，但这是个比较理想的研究方法，应尽量采用。三盲法是研究对象、观察者与研究者及论文撰写者均不知道研究对象的分组情况，直到论文初稿完成后才当众揭密，使结果与分析结论更加客观。 　　

　　临床研究中，进行临床治疗试验时，要征得患者同意，签订同意书，一切从患者利益出发，保证患者安全。 当代临床医学正在经历由经验型向科学型的变革，要求临床医师在完成紧张的临床诊疗任务的同时，积极开展临床科学研究，并将两者密切结合，相辅相成，促进医疗水平不断提高，更好地为患者服务，为人类医学事业作出应有的贡献。 　　　　　　　　　　　

　　摘自《中华耳鼻喉杂志》