食管胃底静脉曲张术后再出血的治疗(附58例报告)
3.1.2 分流术后再出血的原因 分流术后分流口完全栓塞或狭窄为再出血的主要原因。我们对本组1例脾肾分流和1例脾腔分流术后再出血的病例进行了分流口的探查，发现原直径分别为1cm和1.2cm的分流口均已闭塞。
3.2 再出血的治疗
3.2.1 非手术治疗 术后首次小量出血，急诊胃镜确诊为急性胃粘膜病变出血者一般可采用非手术疗法。有大量腹水、明显黄疸等表现的肝功能Child C级患者可采用非手术疗法止血，内镜下硬化剂注射或/和曲张静脉套扎治疗，有条件者还可行经颈内静脉肝内门体静脉分流。若出血停止，肝功能改善后可改行手术治疗。
3.2.2 手术治疗 对出血量大影响到循环稳定者，反复多次出血尤其间隔期缩短或出血量增大者，以及再出血伴有静脉曲张进行性加重者，应采用手术治疗。何柏威报道术后远期(大于1年)再出血病例中，出血2次以上者占89%［7］。蔡润芝报道采用内科保守疗法的术后再出血病例，复发出血死亡率为47.3%，而采用手术治疗的再出血病例复发出血死亡率为17.9%［8］。本组58例中术后再出血两次以上者46例，占82.1%，非手术治疗组死亡率为43%(3/7)，手术组死亡率17.6%(9/51)。上述资料提示术后再出血患者反复出血的可能性很大，且非手术治疗死亡率远比再手术治疗者为高，故即使反复小量出血者，亦宜采用手术治疗。本组有2例因多次小量出血采用非手术治疗，最后1次因大量出血死亡。
(1)手术时机的选择 本组手术死亡9例，其中急诊手术死亡率为36.8%，择期手术死亡率为6.3%(P<0.05)。说明再出血的手术应尽可能采用择期手术。对再出血病人，我们先采用三腔二囊管压迫等治疗，出血停止，病情稳定，一般情况改善后再行择期手术。大出血者，经24h保守治疗出血仍未控制或一度停止又复发出血者，只要没有明显黄疸，无肝昏迷，腹水在中度以下且稳定者，应行急诊手术，以挽救生命。
(2)术式选择 单纯脾切除术后再出血者，可行断流术或分流术。脾切除加胃冠状静脉主干结扎、胃腔内曲张静脉缝扎术后的病人胃底食管下段的局部解剖多较清楚，行贲门周围血管离断术一般无多大困难，且止血效果好，对病人打击小，肝血流量增加，有利于改善肝功能，对Child B，C级者尤为适宜。但术后再出血率比分流术或断流加分流术者为高是其不足之处。对左上腹解剖结构不清楚或术中分离有困难者可采用肠腔分流或肠系膜下-腔静脉限制性分流，以防分流量过大而致肝性脑病。
(3)断流术后再出血的手术选择 断流术后胃底食管下段与周围组织粘连紧密，但在横结肠以下区域粘连一般不多，施行肠腔静脉分流或肠系膜下-腔静脉分流较为方便。因此，我们对断流术后再出血的病人首选肠腔分流或肠系膜下-腔静脉分流术。在不能作分流术的情况下仍可再作断流术，但术中一般出血较多，且不适宜于门静脉高压性胃炎的治疗。对断流不彻底者可行再断流加分流术，它能将原来断流不彻底的侧支和新形成的侧支静脉切断，且能有效的降低门静脉压力，防止再出血的发生。经腹多次手术者，腹腔内解剖不清，粘连紧密，以行经胸断流为佳。对门静脉高压性胃炎出血者，不论以前行何种术式均应行分流或断流加分流术，不应单纯行断流术。因为只有降低胃脾区门静脉压才能对曲张静脉引起的出血和胃病变出血均有效。
(4)分流术后再出血 首选断流术，根据局部解剖、粘连情况可选用贲门周围血管离断术，或联合断流术，或TH胶冠状静脉栓塞术。如估计经腹手术困难者可行经胸断流术。本组1例脾腔分流术后再出血者行贲门周围血管离断术，术后随访5年未再出血。如术中发现原分流口闭塞，可在断流的同时加做另一种分流术。
总之，要求外科医生熟练掌握各种断流术和分流术，以便能据病人术中的不同情况恰当地选择不同手术方式。
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作者：湖南省常德市第二人民医院普外科
《食管胃底静脉曲张术后再出血的治疗(附58例报告)(第2页)》
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