肠道病毒7l型感染诊治实践中的思考

相对于病毒来讲，细菌感染更易引起脓毒症和脓毒性休克，而病毒感染引起脓毒症和脓毒性休克的比例很少，但病毒感染一旦有脓毒症常提示病情危重，应格外小心。多数病毒感染有明显的嗜器官性，即某些病毒感染往往侵犯特定的器官，如肝炎病毒侵犯肝脏、肠道病毒易侵犯中枢神经系统和心脏。而某些病毒有嗜多器官特性。此外，病毒的变异也导致致病性的变化，如同样是肠道病毒引起的手足口病，个别病例有严重的心肺功能衰竭及脑炎表现。同样，轮状病毒、呼吸道合胞病毒感染也有这种情况。这些病毒的感染易导致脓毒症及多器官损害的表现。

以化脓性细菌为例，细菌的致病机制包括中毒性(毒素性)、侵袭性(化脓性)和变应性(超敏反应性)几个方面。此类细菌均可引起传统典型的脓毒症和感染性休克表现。金黄色葡萄球菌感染引起的临床疾病主要包括侵入性感染所致的血行感染、肺炎、脓胸和其他部位化脓性感染和感染性休克、毒素所致的中毒性休克综合征、烫伤样皮肤综合征、伪膜性肠炎等。表皮葡萄球菌已成为医源性感染的常见病原菌，尤其多见于新生儿晚发性血行感染、定植感染等。链球菌属感染可引起多种疾病，如菌血症(新生儿、小婴儿多见)、肺炎、心内膜炎、扁桃体炎和各种软组织化脓性感染，近来报道也可引起中毒性休克综合征。脑膜炎奈瑟菌感染则引起菌血症、脑膜炎或脑膜脑炎、暴发性紫癜等。严重的(暴发性)感染性紫癜与某些特定的病原体感染有关，据文献报道，80％-90％系脑膜炎奈瑟菌感染所致。

值得注意的是其他一些细菌也可导致感染性紫癜，如肺炎链球菌、A族链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌、奇异变形菌、肠杆菌等。甚至某些病毒(如肠道病毒、风疹病毒、麻疹病毒等)亦可引起紫癜。因此，见到紫癜除想到流行性脑脊髓膜炎外，还要注意其他细菌甚至病毒感染的可能。我院儿科病房就曾经收治3例由肺炎链球菌感染引起的紫癜并有沃—弗综合征的患儿。此外，有报道肺炎链球菌也可引起化脓性或坏死性肺炎，导致治疗时间延长，应引起注意。

与细菌不同，病毒必须进入到宿主细胞内方可繁殖。不同病毒引起疾病的机制不尽相同，对人体器官组织的亲嗜性不同，故造成病理损害的器官组织及其后果亦不同。已有报道EB病毒、轮状病毒、呼吸道合胞病毒、肠道病毒、腺病毒、微小病毒趴9型和单纯疱疹病毒引起的重症感染均可发生病毒血症或启动全身性炎症反应综合征，或伴发自身免疫紊乱而表现为复杂的重症感染综合征、感染性休克综合征。

上述病毒还可引起噬血细胞综合征、巨噬细胞活化综合征、暴发性传染性单核细胞增多症、暴发性病毒性心肌炎、暴发性紫癜、暴发性或重症病毒性脑炎等。某些病毒感染临床上类似中毒性休克综合征，易误诊为细菌感染。某些肠道病毒还可引起病毒相关的心肺功能衰竭；某些流感病毒可引起流感病毒性脑病，与病毒性脑炎、瑞氏综合征不同，但与急性坏死性脑病类似。出血性休克脑病综合征也与病毒感染密切相关，如轮状病毒感染。

某些我们认为常见的通常呈良性经过的病毒感染，如呼吸道合胞病毒(常引起毛细支气管炎)、轮状病毒(常引起秋季腹泻)、肠道病毒等，有时也可引起全身多脏器的损害甚至是致命的，应提高警惕。

病毒感染持续较长时间后常可破坏机体的防御机制，导致细菌感染乘虚而入，或者某些病毒感染本身可侵犯免疫系统导致机体容易合并各种细菌感染甚至真菌感染；还有一些病毒感染后，可引起肠道屏障功能破坏，导致细菌移位，产生内源性菌血症或毒血症。在某些情况下，特别是脓毒症的情况下，病毒感染与细菌感染临床表现类似，有时病原学很难区别。某些病毒感染的情况下，白细胞计数也可以很高，中性分叶核细胞也可以很高，但通常情况下，即使发生脓毒症，病毒感染也不易引起化脓性病灶。

2 病毒与细菌感染治疗决策的差异

2.1 针对病原的治疗及病灶清除

此项措施对细菌感染尤为重要，因为恰当的抗生素治疗可以清除细菌，减轻对机体的继续损害并去除引起全身炎症反应的刺激原。此外，化脓病灶及时清除对抢救成功也很关键。但是对于病毒感染，由于抗病毒药的疗效局限、病毒感染的自限性特点、病毒感染自身免疫损害在致病机制中发挥的重要作用、抗病毒药物的不良反应等，抗病毒治疗的重要性显然不如细菌感染时抗生素的使用。但尽管如此，某些病毒感染还是应该使用一些抗病毒制剂，如利巴韦林、干扰素、丙种球蛋白等。疱疹病毒属可用更昔洛韦，早期使用疗效较好。

病毒感染本身不会引起化脓病灶，不存在病灶清除的问题。但在病毒感染过程中尤其重症感染很容易合并细菌感染，此时抗生素就很必要。对于细菌感染，早期抗生素使用可以避免病情加重，而目前针对病毒感染却并非如此。绝大多数肠道病毒感染(如手足口病)呈自限性，临床经过良好，但在个别患儿又确实能够引起严重的脑炎、心肌炎甚至心肺功能衰竭，病死率很高。但我们不能为个别可能的重患，而对每个手足口病的患儿都应用丙种球蛋白或干扰素，况且目前也无证据说明其有效性。

因此，对病毒感染的患儿更重要的是严密观察，发现病情变化及时就诊，并给予对症治疗。对于脓毒症患儿，在有明确的病毒感染或有病情明显加重或脏器功能损害的证据时，则要尽可能早期使用一些有抗病毒作用的药物(丙种球蛋白等)。

2.2 对于休克及多器官功能障碍综合征的处理

细菌感染休克多为感染性休克，按感染性休克处理即可；而病毒所致休克以心源性和神经源性休克较多，真正的感染性休克则很少，所以应区别对待，否则会加重病情。细菌感染引起的多器官功能障碍综合征通常是间接损害(如脏器的缺血缺氧等)，而病毒的多器官功能障碍综合征损害因素更为复杂，处理起来难度更大，恢复时间更长，所致的后遗症问题也较多。如细菌感染后所致肾功能衰竭、肝功能障碍等随着休克的纠正而逐渐恢复；而病毒感染后的肾功能衰竭、肝功能衰竭、脑功能障碍、心功能障碍则处理较困难，通常都有严重的器质性损害。但无论是细菌还是病毒引起，发生多器官功能障碍综合征后的处理原则基本一致。

2.3 免疫调节

对细菌感染通常以提高抗感染能力为主，可适当地给予常规剂量的丙种球蛋白治疗，而不要大剂量使用。对炎症反应较重如感染性休克可用小剂量激素5—7d。由于重症病毒感染与免疫反应有关，所以大剂量丙种球蛋白、激素或免疫抑制剂常应用于临床，有些病例甚至要反复使用，如病毒