肠道病毒7l型感染诊治实践中的思考

感染相关的嗜血细胞综合征。但病毒感染时，使用激素应注意可能的病毒感染扩散。因此，激素的使用时机是需要探讨的问题。无论病毒感染还是细菌感染，尤其伴有脓毒症、多脏器损害者，都可以采用血液净化疗法进行治疗，如血浆置换、连续血液滤过等。有证据表明，这些疗法常常可以挽救患儿生命。

参 考 文 献

 

肠道病毒相关性神经危重症的认识与干预
何时军 陈贤楠
温州医学院附属育英儿童医院急诊科 首都医科大学附属北京儿童医院PICU

儿科急诊室常接诊各种神经危重症患儿，其中不少由肠道病毒(EV)所致，该类疾病进展迅速，常遗留神经后遗症，甚至死亡。不同EV引起的相关疾病多具特征性，值得临床医生思考和重视。

1 EV 71相关性肺水肿

儿科急诊室可遇见这样一类疾病：发热、皮疹1～3d后，突发心动过速(135～250次/min)、短暂性血压升高、呼吸急促、发绀；继而进行性低血压、意识障碍；气管插管见粉红色泡沫痰，即便应用呼吸机，多于12h内心跳骤停。急诊医生对这类疾病很陌生，患儿常在诊治过程中急剧恶化、死亡，常可导致严重医疗纠纷。这类患儿的病因、发病机制是什么?临床特点如何?应该怎样干预?

1998年我国台湾暴发手足口病流行，期间出现这样病例，经检测病原为EV 71型。该类疾病为EV 71型引起的脑干脑炎、并发神经性肺水肿所致。大多数患者可见手足口疱疹，也有仅表现为咽部疱疹，但也有少数病例并无黏膜和皮肤损害。神经系统表现为惊厥、肌阵挛、共济失调、昏迷等；也有仅出现呕吐、肢体无力或嗜睡等非特异性症状。头部MRI显示病变多累及脑干和脊髓。并发肺水肿患儿，经尸检发现脑干和脊髓的灰质有严重而广泛炎症，血管周围单核细胞聚集，偶有中性粒细胞；脑膜轻度炎症，但大脑无炎症；从脑组织中可分离到EV 71型。并发肺水肿存活者多遗留严重神经系统后遗症，有报道28例并发肺水肿者，18例存在肢体乏力、软瘫或萎缩，17例需要鼻饲，16例需要机械通气，常见的神经系统后遗症包括神经发育延迟、认知能力降低。

肺水肿或出血是本病最显著的临床征象。83％死亡患儿并发肺水肿，常于出现神经症状后2—36h内呈现肺水肿，患儿病情多呈暴发性进展，迅速恶化，以致短期内死亡。有报道白细胞介素6>70μg/L是发生肺水肿最佳预测指标。那么其发病机制是什么?虽然有报道检测到血肌钙蛋白升高，但尸检结果证实心脏并无炎症；X线胸片示心胸比率均正常，这些临床征象并不支持心源性肺水肿，更无法解释已有的临床征象。尸检证实肺脏无炎症改变，也不支持肺炎引起肺水肿。有学者认为，脑干损害同时全身炎症反应可引起心肺功能衰竭。

更多观点认为神经源性肺水肿或肺出血是由于中枢性α-肾上腺素能神经兴奋，引起体循环血管收缩，短时大量血液涌入肺循环引起肺水肿或肺出血。患儿出现外周血管收缩、心动过速、高血压等临床征象均提示交感神经亢进。有报道10例致死性的延髓性脊髓灰质炎并发肺水肿者，尸检发现延髓血管运动中枢严重损害，进一步印证了上述神经性肺水肿观点。可见脑干脑炎并发神经性肺水肿更能解释疾病全貌：昏迷、肢体无力、心动过速、高血压、高血糖、呼吸急促、发绀等。这为正确干预指明方向：控制液体和正压通气是基本选择。

脑干脑炎引起中枢性交感兴奋，如心动过速、外周血管收缩；肺水肿时出现肢端、口唇发绀等临床征象极易误诊为感染性休克，而给予扩容，使疾病迅速恶化，如发绀加重、心率加快、出现口鼻腔血性泡沫痰、双肺大量细湿哕音、正压通气者需要不断提高呼气末正压通气。文献也证实：24h内液体正平衡的患儿的病死率明显增高。

EV 71型相关性肺水肿来势凶险，病死率高。近年分阶段干预模式的应用已将病死率由83％降至33％。患儿发病第一阶段为病毒血症，给予对症治疗。第二阶段病变累及神经系统，采取降颅压，严格限制液体，静脉应用丙种球蛋白，严密监测血压、氧饱和度、血糖、昏迷评分。患儿一旦有高或低血压、呼吸急促或暂停、高血糖、颅内高压时应放置ICU监护。第三阶段并发肺水肿，若伴高血压，应限制液体，积极降血压，早期插管正压通气；若伴低血压，应使用血管活性药，如多巴胺和去甲肾上腺素。Prager等报道4例患儿，均存在高血压和肺出血，给予良好镇静，早期正压通气，应用正性肌力和扩血管治疗，均得以成功抢救。

2 肠道感染相关性脑病或脑病综合征

儿科急诊室常见腹泻患儿，骤然高热、惊厥或意识障碍，继之肝酶显著升高，这是一种新近发现的临床现象，已有报道将此类疾病称为肠道感染相关性脑病或肠道感染相关性脑病综合征。脑病综合征与脑病的区别在于前者发病机制更为复杂。感染所致全身炎症反应引起中枢神经系统损害，影像学检查可发现皮质、髓质和基底神经节等多部位水肿、缺血或出血性表现，且呈现广泛性、多样性和多变性动态变化的特点。

临床上，前驱期症状为水样或蛋花汤样腹泻，粪常规正常，培养可无致病菌，也可从粪标本中检测到轮状病毒。患儿骤然高热40℃以上，多于24h内骤然降至38℃左右。惊厥或意识障碍是最显著的临床特点，发生于高热同时或数小时后，可伴有意识障碍，多于24h内神志转清。首发抽搐3d后，可再发惊厥，不伴有意识障碍。脑脊液细胞数正常，少数有蛋白升高，可能与脑血管通透性增高有关。头部CT可见脑水肿或基底神经节处低密度灶。

患儿早期多为抬头不稳，可有肌张力低下，抬头不稳于半月后消失；严重者可死亡或留有神经系统后遗症。有报道14例患儿，仅1例死亡，1例留有神经系统后遗症。患儿肝酶可显著升高。惊厥24h内肝酶可正常或轻微升高，第3天达高峰，2～3周恢复正常。血胆红素不升高，血氨正常。肝酶异常可能与炎症介质作用导致月干细胞线粒体病变有关。

本病须与多种疾病相鉴别。(1)瑞氏综合征：多见于4～12岁，发病前有严重呕吐、高氨血症、肝脂肪变性，均不同于本病；(2)出血性休克与脑病综合征：发病迅速，病死率高，生存者易留有严重神经系统后遗症，其特点是突发的抽搐、昏迷、休克、弥散性血管内凝血(DIC)、水样腹泻、代谢性酸中毒、肝肾功能障碍；(3)脑型中毒性菌痢：粪常规和培养、黏液脓血便有助于诊断。但上述综合征可以同时存在，因为这些概念是互相重叠和交叉的。

发病机制与以下因素有关：轮状病毒等病原体

《肠道病毒7l型感染诊治实践中的思考(第6页)》