肠道病毒7l型感染诊治实践中的思考

肠道病毒7l型感染诊治实践中的思考
陈贤楠 首都医科大学附属北京儿童医院PICU

近年来小儿肠道病毒71型(EV 71)感染在我国台湾和东南亚地区呈现季节性流行和全年散在发病趋势，并出现死亡和严重并发症、后遗症报道。2007年我国某些地区也出现了持续时间较长的流行疫情，并发生多起死亡病例。<中国小儿急救医学>杂志也发表了手足口病死亡病例报告，我国互联网电子传媒体系也曾一度对其广泛关注，为此我国卫生部疾病控制中心曾组织有关专家讨论制定手足口病防治指南。以下谈谈作者参加上述病例会诊和参加有关会议讨论后的体会和思考。

1 病毒感染公共卫生事件带来的新挑战

1．1 对政府和有关行政部门的新挑战 近年来经历了严重急性呼吸综合征(SARS)、人感染禽流感病毒和小儿EV 71流行后，我国政府和各级医院逐步建立了相应公共卫生事件应急机制和较严格的传染病流行病学信息报告制度，甚至要求将手足口病列入传染病报告。但是由于当前大量发热患者集中涌入城市医院就诊、医院内过度应用抗生素以及高度密集输液环境，不但不能切断传染源、传播途径，反而使医院成为促进病毒感染流行的重要环节。因此，逐步完善儿童的社区—医院保健医疗网络组织以及避免大量不明原因发热小儿集中到城市大医院就诊是应对小儿公众卫生事件的必要措施。简单地把手足口病等普通的病毒感染性疾病以卡片报告形式统计发病数，既不能反映准确的疾病流行病学资料，也不能阻止或减少疾病流行，反而造成公众对疫情误解。

1．2 对各级儿科医师的挑战 当前临床医师总是被推向处理公共卫生事件的前沿，扮演重要的角色。儿科医师的职责是及时发现当前流行或新出现的病毒感染，恰当处理每个就诊患儿，既要及时发现和鉴别重症或高危儿，又要筛选出大量普通患儿，劝导其在家庭内隔离观察治疗。因此，除了提高对新病原体警惕性、更新医学知识外，儿科医师在工作中必须提高自己的综合素质和人际间交流能力。儿科医师应能够在短时间内采集流行病学资料。对于EV 71感染患儿尤其要注意精神、神经系统表现，如吃奶/进食及睡眠史，作出准确的病情严重度估计，必须仔细地从整体进行观察，注意神经系统、心肺功能水平评估。除心率、脉搏、呼吸等生命体征外，应对面色、肤色、哭声、呻吟、刺激反应、脱水情况等方面进行评估。儿科医师要避免简单地以体温高低判断病情轻重、以血象中白细胞总数和分类作为鉴别细菌、病毒感染的绝对指标。

2 病毒感染临床表现的多变性和异质性及其发病机制

以EV 71感染为例，临床可表现为传统的手足口病、疱疹性咽峡炎、呼吸道症候群，近年来报道临床表现还可为各种神经系统症候群(脑炎或脑干脑炎、小儿麻痹样瘫痪、周围神经炎、吉兰—巴雷综合征、小脑共济失调、横贯性脊髓炎、斜视阵挛和肌阵挛综合征、良性颅压增高等)、骨骼肌肉症候群(心肌炎、心包炎、胸膜肋间痛、肌炎、皮肌炎样综合征)及消化、血液等多个脏器系统受累(胃肠炎、胰腺炎、噬血细胞综合征)等。与此同时疾病发生的缓急可以从急性/亚急性、反复过程转变为持续性、慢性过程；疾病严重度可以是隐性感染、亚临床感染或急性暴发性感染[被称为“急性神经源性肺出血和(或)心肺衰竭”]。重症病例恶化可发生在疾病的不同阶段，急诊病例可以在病程1~3d突发心跳呼吸骤停，也可在恢复期突然恶化肺出血死亡。从时间流行病学资料分析，还呈现在流行年份或年代、地区、季节的差异性。所有这些复杂性给临床医师的识别带来困难。

近年来病毒感染临床和流行病学为什么出现上述变化?首先是自然生态平衡破坏，病毒不断发生变异或多种病原体混合感染(包括多种病毒或合并细菌、衣原体、支原体感染等)；其次是环境状况和医源性因素，当然机体的内因(机体反应性异常、基因多态性、免疫状态、基础疾病等)也是重要因素。文献报道重症肠道病毒感染高危因素包括年龄小、男性、环境卫生与居住条件差、基础疾病、免疫功能和营养发育差。即使是相同的EV71感染，其病理生理过程也可能是不同的。(1)经典的病毒感染机制：病毒入侵破坏靶器官、靶细胞，如EV 71所致脑炎的特征为严重脑干和脊髓受损；心肌炎的特征为血管周围和间质混合性炎性浸润和心肌细胞损害。病毒清除后慢性炎症反应可持续存在。脑干受损可引起神经源性肺出血、肺水肿、休克、急性呼吸窘迫综合征。(2)病毒引起全身炎症/免疫反应失控：细胞因子风暴导致多脏器功能衰竭(目前EV 71感染尚缺乏分子生物学证据)，此时可缺乏局灶定位症状、体征和影像学改变。(3)上述两种机制重叠交替发生，病情可能呈暴发性经过。病毒感染临床表现的高度异质性，反映了疾病过程与预后受外因(病原体)、内因(基因多态性和器官功能、基础疾病和营养状态等)的共同作用。抢救治疗时可以按sepsis分级系统(PIRO系统)从内因、外因、机体反应性和脏器功能水平4方面来分析评估病情，分析判断并制定相应治疗策略。

3 sepsis的新概念与病毒性sepsis

3．1 病毒性sepsis 更新的sepsis(重症感染)定义中包括了病毒感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)。但目前重症医学(尤其在成人重症医学)中，sepsis的概念仍多指细菌和真菌的重症感染，中文被翻译为脓毒症。儿科临床的特点是病毒感染发生率高。我国和发展中国家的门诊、普通病房和儿科ICU内，病毒性和病毒相关性重症感染更为多见。因此，病毒感染综合征、高热持续状态、非复杂性sepsis(uncomplicated sepsis)等概念与脓毒症(即细菌性sepsis)关系值得深入探讨。

根据个人的理解，病毒性sepsis各阶段的关系见图1。病毒感染综合征指存在全身炎症反应(如细胞因子作为内源性致热原引起高热持续状态、部分炎性标志物阳性或感染—过敏性皮疹)的病毒感染。目前，呼吸道合胞病毒、轮状病毒、肠道病毒是儿科病毒综合征最常见病原体。明确感染与炎症概念的不同、了解某些病毒性sepsis可发生外周血白细胞和C反应蛋白升高等，对儿科门诊的抗生素应用的规范化、减少抗生素过度应用有很大的现实意义。另外，重症病毒感染所致休克状态、多器官功能障碍(MOD)/多器官功能障碍综合征(MODS)的治疗原则也与细菌、真菌所致的感染性休克不同。因此，各种类型的重症病毒感染在免疫调节治疗、血流动力学支持、凝血/纤溶平衡治疗等方面均有不同。目前对病