急性缺血性中风的溶栓治疗进展

    急性缺血性中风是世界上主要的死亡和致残原因。近10年来我国因中风而死亡
的病人有1500万，致残者更多。大部分急性缺血性中风是由于大脑内一支动脉被一
个血栓堵塞而引起。如果在中风后能够迅速地给予足够的溶栓药物，溶解血栓而重
建血流，那么就可以减少因中风而引起的大脑损害。但溶栓药物也可能引起大脑内
严重的出血。这篇文章是根据近年来世界范围内17个溶栓治疗急性缺血性中风的随
机临床研究共5216例病例而总结 ［1］ ，希望这个回顾可以为国内开展溶栓治疗
提供文献帮助。

1 发病机理

    急性缺血性中风是由于局部脑血流的突然阻塞而引起的 ［2］ 。70%～80%有
严重症状需要做动脉造影的病人可以见到栓子或血栓的阻塞 ［3］ 。但对轻度中
风或腔隙性梗塞病人来说，可见性阻塞的比率是相当低的。其他导致血流减少的原
因包括小的渗透动脉和微动脉的阻塞，单个或多个动脉的高度狭窄、动脉炎、动脉
撕裂症、静脉阻塞、重度贫血或血液粘滞度过高。急性局部缺血发生后的分子学特
点可以概括为能量的减少，神经元谷氨酸盐受体的过度刺激;神经元细胞内钠、氯
、钙离子的过多积聚;并最终导致细胞的死亡。因此，急性缺血性中风干预治疗的
基本目标就是要尽快重建正常的脑血流，通过干扰或减慢缺血进程来保护神经元细
胞。通过核磁共振（MRI）DWI与PWI技术和正电子发射体层摄影（PET）技术研究可
以发现缺血后迅速形成脑组织梗死核心，周围被低氧但有潜在挽救可能的组织环绕
 ［4］ 。

2 早期诊断与治疗

    早期诊断性检查，除了急诊头颅CT外，还包括MRI、MRA、TCD、CTA等，应当选
择检查来判断梗死的解剖区域、结构与原因，提供早期干预和再发预防的根据。

    如果考虑运用动脉介入溶栓治疗，需要做脑动脉造影。如果早期的头颅CT不能
明确诊断，而考虑是椎基动脉阻塞、静脉窦阻塞、硬膜下血肿或小血管疾病引起，
需要做MRI。DWI和PWI可以更精确的显示脑损伤的区域和特点。这种技术可以指导
采用何种治疗以及评价对治疗的反应 ［5，6］ 。在中风症状突然发生后的数小时
内，血压往往会升高。但对严重的高血压病人治疗后动脉压的快速下降可能减少局
部血流灌注而造成的伤害。2001年完成的国际多中心PROGRESS研究认为，与对照组
比较，培哚普利与吲哚帕胺的降压治疗可以减少28%的中风危险，并且对高血压和
非高血压病人的作用一样 ［7］ 。

3 静脉溶栓疗法

    有4个静脉t-PA治疗急性缺血性中风3期临床研究的结果已经公布 ［8～11］ 
。FDA也根据美国国家神经疾病和中风研究所的rt-PA中风研究（the NINDS rt-PA
 Stroke Study）批准了rt-PA的临床治疗。在NINDS的研究中，有624例在症状突然
发生3h内的缺血性中风病人用了rt-PA（0.9mg/kg体重，最大剂量为90mg）;有一半
病人是在90min内用的。这个研究分为2个部分。在第一部分的研究中，主要是观察
病人24h内神经缺损功能的提高，即在42分的NIHSS量表中提高4分或以上分值，或
神经功能的完全康复。在第二部分的研究中，即关键的疗效试验，主要是通过运用
神经功能完全或接近完全恢复的4个量表来观察对再发的全局优势率［8］ 。

    对运用t-PA治疗的病人，31%～50%的病人在3个月内完全或接近完全康复，而
对照组是20%～38%，并且其效果在1年内也是类似如此。t-PA疗法的主要危险是6.
4%的病人会发生有症状的脑出血，而对照组是0.6%。然而，两组在3个月内的死亡
率是类似的，t-PA组是17%，对照组是20%;1年内分别是24%与28% ［12］ 。开始时
神经功能损害的严重程度、头颅CT上表现的脑水肿或巨块效应（mass effect）越
高，发生有症状性脑出血的危险性就越大 ［13］。其他3个有关t-PA对急性缺血性
中风的大型临床试验有，欧洲急性中风研究Ⅰ、Ⅱ（ECASSⅠ、ECASSⅡ）和急性缺
血性中风Alteplase溶栓疗法（ATLANTIS研究），t-PA没有显示出比对照组在3个月
内更好的神经功能改善情况 ［14～16］ 。ECASSⅠ由于t-PA的用量达到1.1mg/kg
，比NINDS的用量要高，故其脑出血也比对照组明显要高（19.8%vs6.5%）。在ECA
SSⅡ和ATLANTIS试验中，共有1413个病人随机使用了t-PA（0.9mg/Kg）或安慰剂，
有症状的脑出血发生率是8.0%与2.4%。t-PA组显示了较低的死亡率和生活依赖程度
。

    还有3个有关链激酶的临床研究，但都因为疗效差或死亡率高而中止。他们的
剂量都是150万U，与治疗急性心肌梗死的剂量相同，并且都是在发病4～6h内运用
。

    总之，NINDS有关rt-PA的两个阶段性试验支持了t-PA的临床使用，但是在发病
的3h之内，并符合治疗要求。其他一些研究的阴性结果可能比阳性结果更重要，因
为他们说明了必须明确肯定阻塞的血凝块才可使用rt-PA。然而，由血管造影技术
而检测到的血凝块只是一些大血管的阻塞，通常是心源性栓塞或大血管阻塞的中风
。在NINDS的rt-PA研究中，不管是小血管阻塞性中风，还是心源性栓塞或大血管阻
塞性中风，都取得了良好的效果。

    rt-PA静脉溶栓技术:适应证:突发一侧肢体活动不利的急性缺血性中风，发病
时间在3h内。禁忌证或不适用证:（1）昏迷或眼固定偏向一侧的严重阻塞患者;（
2）症状轻微的中风患者;（3）前6周内有过中风的患者;（4）任何已经存在的神经
功能缺损，mRS≥3;（5）伴有颅内出血、珠网膜下腔出血、动静脉畸形、动脉瘤、
颅内肿瘤者;（6）收缩压>185mmHg，或舒张压>110mmHg;（7）脓毒性栓塞;（8）最
近30天内有AMI;（9）凝血功能障碍者。

    治疗方法:剂量0.9mg/kg（最大剂量90mg），10%总量静注，余下剂量静滴60m
in以上。

4 动脉溶栓疗法

    局部的动脉溶栓治疗就是将一根微导管放入动脉阻塞栓子的前或后，然后注入
溶栓药物。目前世界上广泛使用的这种疗法是根据2个随机试验和大量的病例报道
。过去，尿激酶是最常用的研究药物，而最近，t-PA和前尿激酶是主要的研究药物
。大约40%的病人经过动脉溶栓治疗后动脉完全再通，大约35%的病人经过溶栓治疗
后部分再通 ［17］ 。动脉溶栓的再通率要比静脉溶栓的再通率要高 ［18］ 。

    两个大型研究中的较大的一个，即PROA
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