探析老年患者术后肺部并发症的防治策略

摘要：  目的 通过对不同年龄、手术部位、医学专用方式下老年患者术后肺部并发症相关因素的研究，探讨其防治策略。方法 列举不同年龄、不同手术时间、各种医学专用药、医学专用方式、术后镇痛方式以及不同部位手术对PPCs的影响。结果 已证实与病人相关的危险因素包括慢性阻塞性肺病、年龄超过60岁、ASA分级在Ⅱ级以上及充血性心衰，这些因素可大大增加术后肺部并发症的发生。此外，手术时间长、腹部手术、胸部手术、神经外科手术、头颈部手术、血管外科、主动脉瘤修复以及急诊手术，这些因素都可增加术后肺部并发症的发生。结论 术后肺部并发症（PPCs）对非心血管手术患者是一种重要的危险因素。肺部并发症可能会导致更高的术后远期死亡率。临床医生应当采取措施减少病人术后肺部并发症的发生。

关键词：  老年 肺部并发症 术后 防治

    老年患者由于其独特的病理生理特点，手术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications, PPCs)较多，主要包括肺不张、肺炎、支气管炎、呼吸功能不全等。其发生率远较心血管并发症高，严重影响手术后的康复，给病人和社会带来沉重的负担，同时也是老年患者围手术期死亡的重要原因之一。应该引起医学专用医生的高度注意。
    1  PPCs的发生率
    老年人术后肺部并发症其发生率因年龄、手术部位和医学专用方式等因素而不同。四个医疗中心共提交有效病例2245份，其中发生呼吸功能不全为68例，发生率为3.03%。他们的研究结果显示，冠心病史、ASA 分级、医学专用方式、术后镇痛情况、急诊手术、手术类别和大血管阻断是老年病人术后呼吸功能不全的相关危险因素。谭为民等统计4年间手术治疗的330例60岁以上结、直肠癌患者术后PPCs发生的情况。结果显示330例中有72例出现PPCs，发生率为21．80％，死亡5例，病死率占全组患者的1．51％，占PPCs患者的6．94％［1］。PPCs发生率与高危因素相关：年龄 >80岁者PPCs发生率为42．30％；体重指数>25者为27．38％；有吸烟史者为37．00％；合并COPD者为33．56％；上腹部手术为37．39％；手术时间>2h者为24％。
    另一组327例腹部手术患者中有45例术后出现了PPCs，发生率为13．76％。我院仅统计今年8个月无肺部疾患，65岁以上184例上腹部手术（胆囊除外）和髋关节手术患者，其术后PPCs发生率为12％。
    2  影响PPCs发生的因素
    2.1  医学专用药  大剂量的医学专用药加深了医学专用深度，抑制了呼吸肌的兴奋性。尤其是长效肌松药影响呼吸肌的运动，减少肺通气，是术后PPCs的重要原因之一，肌松药的残余作用甚至可影响到术后一段时间。
    2.2  影响呼吸肌工作的其他因素  手术切口痛限制了呼吸肌运动，减少了肺活量。胆囊引流或经食道的胃管吸引等机械性因素可能影响消化道的运动，使膈肌的运动减少。这些尤其在肥胖病人较为突出。
    2.3  机械通气  机械通气时可激惹炎性介质的释放，气道阻力的增加和呼气流率的降低，气道的高气压伤等因素也加重PPCs。
    2.4  医学专用气体和气管内插管  医学专用气体和气管内插管可妨碍气管上皮的纤毛运动，抑制上皮的分泌、排痰功能。
    2.5  长时间的手术和医学专用  长时间的手术和医学专用能影响肺部的炎性细胞功能，上呼吸道的反射性咳嗽可受到影响，增加术后感染的敏感性。
    3  PPCs的危险因素评价
    PPCs的危险因素包括：年龄、ASA分级、吸烟史，肺部原发疾患、心衰、手术部位（胸、腹部手术危险因素最高）、手术时间、医学专用方式、长效肌松药、低蛋白血症等。
    4  医学专用方式对PPCs的影响
    4.1  全麻  全麻减少肺泡巨噬细胞的数量、增加肺泡毛细管的通透性、抑制肺泡表面活性物质的释放、增加NO合酶的活性以及增强肺血管对α-肾上腺素能受体激动剂的敏感性等。这些作用均可能促进PPCs的产生。另外，全麻还可引起肺部的机械性、结构性和功能性的改变，同样可能导致PPCs。全麻还对膈肌运动有显著影响，使膈肌的腹侧和背侧产生近乎抑制的位移，这就可能会使上部肺区通气过度而下垂部位的肺区通气不足。使用肌松药后的残余作用对PPCs的发生有重要的作用。
    4.2  区域医学专用  有理论上的优点：(1)术后可行有效的镇痛；(2)减少对膈肌反射的抑制；(3)不使用肌松药；似可减少PPCs的发生。但实际上一些meda-分析结果表明，这些效果还不能肯定。因为硬膜外阻滞可使其他的呼吸肌－肋间肌和腹肌运动受到影响，同时不能阻止通过膈神经和迷走神经对呼吸肌的反射性抑制。一项大型随机回顾性meda-分析总结了141项临床研究，共计对9559例手术患者术后的各种并发症发生率、死亡率、预后进行了详细分析，结果表明，无论在围手术期的并发症如：静脉血栓、心肌梗死、出血、肺部并发症、肾衰的发生率以及死亡率上椎管内医学专用均优于全身医学专用。笔者进一步认为，椎管内医学专用的这些优势的机制主要是源于改变了体内的凝血状态、增加了血流、椎管内镇痛改善了呼吸幅度，更重要的是减轻了外科手术的应激反应，而全身医学专用在此方面弱于椎管内医学专用。这项报道因为是分析1997年以前的病例，由于当时使用的是旧的全身医学专用技术和药物，加上手术医生水平的差异，因而其客观性还是受到一定质疑。尽管如此美国内科医师协会还是把全身医学专用列为术后PPCs的危险因素之一［2］。 5  术后镇痛方式对PPC的影响
    在一项随机对照的 meta-analyses 研究中评价了七种不同的镇痛方式对PPC的影响。包括：硬膜外应用阿片药物，局麻药，阿片＋局麻药，胸、 腰段硬膜外分别用阿片药物，肋间神经阻滞，伤口浸润阻滞，胸膜内注射局麻药。测量和分析所有病人的第一秒用力呼气容量 (FEV1), 最大肺活量 (FVC), 肺活量 (VC), 呼气流速峰值(PEFR), PaO2和肺不张、肺感染、肺并发症。结果表明，与静脉阿片类药物镇痛相比，硬膜外应用局麻药镇痛能减少术后PPCs的发生率，但由于资料和数据判读上的一些差异，这些结论的可靠性还待评定［3］。    6  如何减少老年手术病人术后PPCs
    6.1  术前准备  （1）评价全身状况：心、肺、神经系，治疗并存症状； 肺功测定只用于治疗目的；（2）胸片只用于评价肺部并存的症状；（3）血气分析；（4）尽可能早停烟；（5）治疗并发症（抗生素，支气管扩张药，激素）；（6）若需改善肺功，则延期计划手术;（7）术前教育病人术后深呼吸的方式; （8）镇痛治疗以利术后早期下床活动
    6.2  医学专用剂和手术   (1)考虑区域医学专用和有效镇痛，缩短手术时间; (2)使用腔镜技术。
    6.3  术中  (1)考虑喉罩和类似用具，特别是支气管痉挛;(2)减少长效肌松药使用；(3)术中局部医学专用剂浸润；(4)维持容量，保证气道分泌；(5)机械呼吸伴手法通气，PEEP膨肺（间歇性）；(6)考虑使用低浓度氧，防止吸收性肺不张；(7)允许性高碳酸血症，避免高气道压和大潮气量通气。
    6.4  术后  (1)肌松剂作用完全消失后才拔管；多模式镇痛，包括非甾体镇痛药、神经阻滞等优化镇痛效果，减少阿片药物应用；(2)早期的呼吸锻炼，深呼吸，肺活量锻炼等；(3)早下床活动；(4)保持容量，利于气道分泌排痰。
    7  结语
    术后肺部并发症（PPCS）对非心血管手术患者是一种重要的危险因素［4］。术后肺部合并症与心脏并发症一样普遍，且对患者死亡率、致残率及延长住院时间方面与心脏并发症起着相类似的作用。肺部并发症可能会导致更高的术后远期死亡率。临床医生应当采取措施减少病人术后肺部并发症的发生。已证实与病人相关的危险因素包括慢性阻塞性肺病、年龄超过60岁、ASA分级在Ⅱ级以上及充血性心衰，这些因素可大大增加术后肺部并发症的发生。此外，手术时间长、腹部手术、胸部手术、神经外科手术、头颈部手术、血管外科、主动脉瘤修复以及急诊手术，这些因素都可增加术后肺部并发症的发生。全身医学专用及血清白蛋白浓度低于35g/L也是引发术后肺部并发症的危险因素。已证实可降低术后肺部并发症的方法包括肺活量测定、深呼吸练习和腹部手术后胃肠减压。短效肌松药较长效肌松药可减少术后肺部并发症的发生。
【参考文献】
  1 刘怀琼，葛衡江，邓小明.实用老年医学专用学.北京：人民军医出版社，2001，11.

2 Waldmann C.Anaesthesia for the elderly.In:Kaufmann L ed.Anaesthesia Review 9 Edinburgh:Churchill Livingstone,1992,137.

3 Crosby DL,Rees GAD,Seymour DG.The Aging Surgical Patient Anaesthetic,Operative and Medical Management. Chichester: Wiley and Sons,1991,112.

4 王大柱.人体疾病与医学专用.天津：天津科技翻译出版公司，1994,19-27.