狼疮性肾炎并发医院感染的临床分析

3　讨　论
　　肾脏病变在SLE中极为常见，根据临床表现，肾脏受累占SLE的1／4～2／3，若根据肾脏病理检查，则可达90%以上［3］，肾脏病变的程度直接影响SLE的预后。自激素和免疫抑制剂如CTX或硫唑嘌呤广泛应用于临床治疗SLE以来，SLE预后已有明显改善，但肾脏病及进行性肾功能损害仍是SLE的主要死因之一［4，5］；由于自身免疫功能紊乱及长期应用激素和免疫制剂致免疫功能低下，易于招致感染，故严重感染亦成为SLE的主要死因之一［6］。为此，对LN医院感染进行分析调查，以采取相应措施，降低医院感染率，提高LN治疗效果，从而改善LN的预后，意义重大。
　　本组资料显示，LN医院感染率为60.6%，明显高于我国平均医院感染率(9%)，LN医院感染部位分布其构成比依次为下呼吸道、泌尿道、皮肤软组织、消化道、腹膜炎、败血症和带状疱疹等，与王卫兵等［7］报道相似，但本组带状疱疹发生率较高，发病率为12.8%，同国外文献报道相近［8］，国外报道其发生率可高达15%，预后良好。带状疱疹的发生除与LN本身免疫功能紊乱及激素应用有关外，尚与CTX应用密切相关，这可能系CTX对淋巴细胞的抑制及细胞毒作用所致。医院感染的致病菌中革兰阴性杆菌占首位(60%)，其中以大肠埃氏菌、铜绿假单胞菌等为主，机会感染也明显增加，真菌感染占24.4%，这与不合理应用抗生素引起菌群失调密切相关。文献报道，LN直接死亡原因中，仍以医院感染居首位，占42.5%［9］。本组LN发生医院感染组与非感染组相比较，LN恶化率有显著差异，病情恶化的13例中12例并发感染，其中直接死于严重感染的6例，占病情恶化者的46.2%，与文献报道相近。病死的6例，分别死于大肠埃希菌败血症，肠道细菌、真菌感染致肠梗阻、腹膜炎、真菌性肠炎及铜绿假单胞菌肺炎。
　　本组LN临床各型中，表现为肾炎、肾病、肾炎-肾病综合征及急进型肾炎综合征型者，与尿检异常型和终末期尿毒症相比，其感染率显著增高，表明LN临床活动及应用激素联合免疫抑制剂治疗显著增加感染率。将不同病理类型相比较，病理类型为Ⅲ，Ⅳ型者，表现为局灶节段肾小球炎症伴坏死和弥漫增殖型肾炎，临床治疗上常予大剂量激素或(和)CTX冲击治疗，其感染率较高，而Ⅱ，Ⅴ，Ⅵ型者病理无明显活动，激素剂量较小，或疗程较短或未用激素等治疗，感染率较低，但病理各型相比较尚无统计学差异。进一步分析比较反映LN临床活动的尿蛋白、血白蛋白及肾功能与医院感染的关系，发现大量蛋白尿、低白蛋白血症和肾功能短期内恶化者，感染率明显增高。LN小管间质病变与预后相关，分析其与医院感染的关系，中度小管间质病变≥20%者感染率较轻度小管间质病变＜20%者高，但尚无统计学差异，有待更多病例的观察分析。
　　本组资料还显示，LN激素治疗时间延长，感染率随之增高，达半年以上者医院感染率显著上升，而激素应用1年以上者，反因激素减量感染率明显下降，提示长期大剂量应用激素是导致感染发生的重要原因。分析住院时间的长短与感染的关系，发现住院时间60d以上者，感染率显著升高。LN的治疗根据临床病理类型不同，治疗方案也各异。各种不同治疗方案与医院感染关系相比较，结果显示，单用激素或雷公藤治疗，感染率较低，激素联合应用雷公藤或CTX则感染率显著增高。激素和(或)CTX冲击治疗是针对临床活动及病理类型为Ⅲ，Ⅳ型LN的首选治疗方案，近年美国国立卫生研究院推荐CTX冲击联合中等量激素治疗可改善LN的长期预后，将此方案与激素联合CTX双冲击治疗方案比较，感染率显著下降，表明CTX单冲击治疗不仅可改善LN预后且医院感染率也相对降低。但LN并发肾功能急骤恶化，病理活动指数明显增高者，仍需应用大剂量激素联合CTX冲击治疗以顿挫病情。
　　为降低LN医院感染率，应根据LN临床、病理类型及狼疮活动程度，选择适宜的治疗方案，尽可能缩短住院时间，并采用综合防治措施，如适当输注人血白蛋白等加强营养支持治疗，肾功能急骤恶化者辅以透析治疗，对大剂量激素和(或)CTX冲击治疗者，应建立保护隔离措施，住单间洁净病房，及时对室内环境进行细菌学监测，常规口腔、皮肤护理、搞好个人清洁卫生，及时进行咽拭子、痰、尿、便和胸腹水细菌培养及药敏试验。发生医院感染后，应及时寻找感染的原因，合理应用抗生素，尽可能依据细菌培养及药敏试验选择敏感抗生素治疗，并密切注意防治菌群失调。对于狼疮活动、肾功能恶化且伴有感染的患者，激素和(或)CTX效果不明显时，可在抗感染同时试用选择性作用于T和B淋巴细胞的新型免疫抑制剂霉酚酸酯，其疗效确切，感染并发率低，值得临床进一步研究。
余毅（解放军福州总医院， 福建 福州 350025）
陈建（解放军福州总医院， 福建 福州 350025）
谢福安（解放军福州总医院， 福建 福州 350025）
王丽萍（解放军福州总医院， 福建 福州 350025）
林沁（解放军福州总医院， 福建 福州 350025）
张明炜（解放军福州总医院， 福建 福州 350025）

参考文献

1，王枢群, 张邦燮. 医院感染学［M］. 重庆: 科学技术文献出版社重庆分社, 1990. 274～284.
2，叶任高, 刘冠贤. 临床肾脏病学［M］. 北京: 人民卫生出版社, 1997. 89～90.
3，王海燕. 肾脏病学［M］. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 1996. 861～881.
4，麦慈光, 张道友, 叶任高. 90例系统性红斑狼疮患者死亡原因分析［J］. 中华肾脏病杂志, 1998, 14(2): 114.
5，韦明欣, 唐绍贤. 226例系统性红斑狼疮医院感染调查［J］. 中华医院感染学杂志, 1999, 9(4): 222.
6，Ward MM, Pyun E, Strdenski S. Causes of death in systemic lupus erythematosus: long-term follow-up of an inception cohort［J］. Arthritis Rheum, 1996, 38: 1492.
7，王卫兵, 袁福兵, 石尧忠. 系统性红斑狼疮医院感染调查分析［J］. 中华医院感染学杂志, 1996, 6(4): 224.
8，Manzi S, Kuller LH, Kutzer J, et al. Herpes zoster in systemic lupus erythematosus［J