非急性肾衰为主症的连续性肾脏替代疗法临床应用
5%。1990年,Wi nterberg等[8]报道了用CAVH治疗7例挤压综合征患者的临床研究结果,认为CAVH对缩短肾功能恢复时间及防止并发症有益。Berns等[9]用同样的方法治疗一例27岁的男性患者获得成功,其肌红蛋白清除率达700mg/h 。而Bellomo等[10]的研究中肌红蛋白的清除率为1.8g/d。清除率的差别可能与仪器及各项参数的选择不同有关。血液滤过有且于清除血中肌红蛋白是肯定的,挤压综合征属高分解代谢,血? 壕换?瘟朴υ缙凇⒊浞帧M?奔忧坑??С帧⒕勒?逡浩胶馕陕摇⒓笆鼻宄?费够邓雷橹?⒕勒?呒匮?⒌纫彩侵瘟瞥晒Φ墓丶??/P>
2.4 肝功能衰竭
暴发性肝衰竭是由于多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死,致短期内进展至肝性脑病的一种综合征。其发病机理中由抗体应答引起的免疫复合物反应、细胞介导的细胞毒作用是造成肝细胞损伤的重要原因。而多种细胞因子如TNF、 IL-1、IFN,炎性介质如血小板活化因子(PAF)、白三烯(LTs)等,又是免疫损伤不断扩增的促进因素。理论上说,血液净化治疗可望清除这些细胞因子、炎症介质,以缓解肝脏病变,但缺少实践证据。另一方面,暴发性肝衰竭患者往往在病程中出现内环境紊乱、肾功能不全等并发症。血液净化可以纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡,为患者争取肝细胞再生所需的时间。我院感染科成功地救治了1例急性重型酒精性肝炎患者,患者出现核黄疸、严重的电解质紊乱,经血液透析和滤过纠正。慢性肝功能衰竭,我国以肝炎后肝硬化最常见,肝硬化患者一旦出现肝肾综合征(HR S),病情恶化死亡率高。肝肾综合征的发生与肾素-血管紧张素系统活性增高、血液动力学紊乱、内毒素血症、血中毒性代谢产物浓度增高等有关。早期研究表明,肝肾综合征透析治疗效果不佳,但近来认为早期HRS者肾功能衰竭尚属可逆时,透析治疗能取得满意疗效。笔者曾治疗1例肝炎后肝硬化脾功能亢进,脾切除手术后肝功能失代偿患者? ?鱿諬RS 2个月,经血液净化治疗6个月病人肾衰完全恢复,透析治疗能取得满意疗效。季大玺等[11]用CRRT联合血浆置换和血液灌流治疗3例肝肾综合征患者获得了成功。肝性脑病是肝硬化的常见并发症,高通量的透析膜能清除中、大分子的假性神经递质,可能对促进肝昏迷神志的恢复有益。总之,CRRT短期用于肝衰患者可改善某些症状,但不能替代肝脏的合成和代谢功能,病情的最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。
2.5 对药物的影响
CRRT选用大孔径、高通透率的滤过膜,一般分子量小于30 KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合,都能滤过清除。对于蛋白结合率高的物质,血液滤过清除率低。除了滤过作用,高分子合成膜尚能吸附部分药物,降低其血液浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、羧卞西林、 5-氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物在血液滤过中清除率高[12]。
2.6 急性肾功能衰竭(ARF)
ARF伴多脏器功能衰竭者,多存在血液动力学不稳定,高分解代谢和容量超负荷,CRRT是最理想的治疗方式,这方面已有较多文献,本文不在赘述。B ellomo等[13]回顾了167例各种原因导致ARF的危重病例,其中84例接受常规透析治疗(CDT)(腹膜透析或间断血液透析),83例予以连续血液滤过治疗 (ACHD),比较24小时内及3天后血尿素、肌酐、磷酸盐水平,ACHD组均明显优于CD T组,且ACHD组保持了更好的血糖浓度。对于2~4个器官衰竭的患者,ACHD组存活率明显高于CDT组,分别为41%、29.8%(P<0.025)。存在4个器官衰竭者,两组无显著差别。虽然CRRT辅助治疗ARF有许多优点,仍不能完全替代IHD和腹膜透析(PD),对于电解质、酸碱平衡紊乱严重的患者仍首选IHD,对于不能使用抗凝剂的患者则只能选用PD。
3 注意事项
CRRT技术已日趋成熟和完善,临床应用方便安全,曾有创伤后严重多器官功能衰竭患者连续血液透析滤过67天抢救成功的报道。但是仍应注意以下问题:①透析液的选择。用醋酸盐透析时,伴随血清醋酸浓度升高,常出现低血压、呕吐、头痛等不适,称为醋酸盐不耐受,在老年人、糖尿病、肝功能障碍、重度贫血、应激状态患者更易发生。部分患者改用乳酸盐透析症状能缓解,但易导致高乳酸血症,加重酸中毒和血流动力学不稳定。很多研究证实,碳酸氢盐透析有许多优点,提高心血管的稳定性,透析中不适症状态著减少,避免了低氧血症,纠正代谢性酸中毒较快等,因此临床应用十分广泛< sup>[14]。②透析膜的选择。研究表明,透析膜的生物相容性直接影响A RF的生存率。Schiff等[15]对52例手术后ARF患者进行前瞻性研究,两组分别选用生物相容性较好的聚丙烯晴膜(PAN)和常规铜仿膜,结果铜仿膜组透析短时间内即出现血中C3a、白三烯B4(LTB4 )水平升高,白细胞下降,PAN组无明显改变。治疗中,致死性败血症的发生率PAN 组为(4/26),铜仿膜组为(12/26)(P=0.016)。抢救成功率PAN组为(16/26),铜仿膜组为(9/26)(P=0.052)。研究人员认为,铜仿膜由于其生物相容性差,与血液接触时激活了补体系统和脂氧化酶途径,产生过敏毒素,氧自由基以及各种炎症介质,加重对机体的损伤,影响生存率,选用具有较好生物相容性的高分子合成膜是治疗成功的关键之一。③补充氨基酸。在CAVHD治疗时,透析液流量1 L/h,氨基酸丢失量为12 g/24h[16],CAVH和CVVH时为3.0 ~8.9 g/24h,因此必需使患者摄入足量的氨基酸才能达到正氮平衡。由于CRRT 能清除磷酸盐,因此治疗几天后必须加以补充。
作者单位:徐 虹 (综述) 叶朝阳 (审校)
参考文献
[1]Davenport A, Will EJ, Davidson AM. Imporve d cardiovascular stability during continuous modes ofrenal replac ement theray in critically ill patients with acute hepatic and renal failure. Crit Crae Med, 1993,21:328.
[2]Heidekmann SM, Ofenstein JP, Sarnaik AP. Efficacy of conti nuous arteriovenous hemofiltration in endotoxic shock. Circ Shock, 1994,44:183.
[3]Rogiers P,Zhang H, Smail N, et al. High-volume hemofiltrat ion improves hemodnamics 《非急性肾衰为主症的连续性肾脏替代疗法临床应用(第2页)》
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2.4 肝功能衰竭
暴发性肝衰竭是由于多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死,致短期内进展至肝性脑病的一种综合征。其发病机理中由抗体应答引起的免疫复合物反应、细胞介导的细胞毒作用是造成肝细胞损伤的重要原因。而多种细胞因子如TNF、 IL-1、IFN,炎性介质如血小板活化因子(PAF)、白三烯(LTs)等,又是免疫损伤不断扩增的促进因素。理论上说,血液净化治疗可望清除这些细胞因子、炎症介质,以缓解肝脏病变,但缺少实践证据。另一方面,暴发性肝衰竭患者往往在病程中出现内环境紊乱、肾功能不全等并发症。血液净化可以纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡,为患者争取肝细胞再生所需的时间。我院感染科成功地救治了1例急性重型酒精性肝炎患者,患者出现核黄疸、严重的电解质紊乱,经血液透析和滤过纠正。慢性肝功能衰竭,我国以肝炎后肝硬化最常见,肝硬化患者一旦出现肝肾综合征(HR S),病情恶化死亡率高。肝肾综合征的发生与肾素-血管紧张素系统活性增高、血液动力学紊乱、内毒素血症、血中毒性代谢产物浓度增高等有关。早期研究表明,肝肾综合征透析治疗效果不佳,但近来认为早期HRS者肾功能衰竭尚属可逆时,透析治疗能取得满意疗效。笔者曾治疗1例肝炎后肝硬化脾功能亢进,脾切除手术后肝功能失代偿患者? ?鱿諬RS 2个月,经血液净化治疗6个月病人肾衰完全恢复,透析治疗能取得满意疗效。季大玺等[11]用CRRT联合血浆置换和血液灌流治疗3例肝肾综合征患者获得了成功。肝性脑病是肝硬化的常见并发症,高通量的透析膜能清除中、大分子的假性神经递质,可能对促进肝昏迷神志的恢复有益。总之,CRRT短期用于肝衰患者可改善某些症状,但不能替代肝脏的合成和代谢功能,病情的最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。
2.5 对药物的影响
CRRT选用大孔径、高通透率的滤过膜,一般分子量小于30 KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合,都能滤过清除。对于蛋白结合率高的物质,血液滤过清除率低。除了滤过作用,高分子合成膜尚能吸附部分药物,降低其血液浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、羧卞西林、 5-氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物在血液滤过中清除率高[12]。
2.6 急性肾功能衰竭(ARF)
ARF伴多脏器功能衰竭者,多存在血液动力学不稳定,高分解代谢和容量超负荷,CRRT是最理想的治疗方式,这方面已有较多文献,本文不在赘述。B ellomo等[13]回顾了167例各种原因导致ARF的危重病例,其中84例接受常规透析治疗(CDT)(腹膜透析或间断血液透析),83例予以连续血液滤过治疗 (ACHD),比较24小时内及3天后血尿素、肌酐、磷酸盐水平,ACHD组均明显优于CD T组,且ACHD组保持了更好的血糖浓度。对于2~4个器官衰竭的患者,ACHD组存活率明显高于CDT组,分别为41%、29.8%(P<0.025)。存在4个器官衰竭者,两组无显著差别。虽然CRRT辅助治疗ARF有许多优点,仍不能完全替代IHD和腹膜透析(PD),对于电解质、酸碱平衡紊乱严重的患者仍首选IHD,对于不能使用抗凝剂的患者则只能选用PD。
3 注意事项
CRRT技术已日趋成熟和完善,临床应用方便安全,曾有创伤后严重多器官功能衰竭患者连续血液透析滤过67天抢救成功的报道。但是仍应注意以下问题:①透析液的选择。用醋酸盐透析时,伴随血清醋酸浓度升高,常出现低血压、呕吐、头痛等不适,称为醋酸盐不耐受,在老年人、糖尿病、肝功能障碍、重度贫血、应激状态患者更易发生。部分患者改用乳酸盐透析症状能缓解,但易导致高乳酸血症,加重酸中毒和血流动力学不稳定。很多研究证实,碳酸氢盐透析有许多优点,提高心血管的稳定性,透析中不适症状态著减少,避免了低氧血症,纠正代谢性酸中毒较快等,因此临床应用十分广泛< sup>[14]。②透析膜的选择。研究表明,透析膜的生物相容性直接影响A RF的生存率。Schiff等[15]对52例手术后ARF患者进行前瞻性研究,两组分别选用生物相容性较好的聚丙烯晴膜(PAN)和常规铜仿膜,结果铜仿膜组透析短时间内即出现血中C3a、白三烯B4(LTB4 )水平升高,白细胞下降,PAN组无明显改变。治疗中,致死性败血症的发生率PAN 组为(4/26),铜仿膜组为(12/26)(P=0.016)。抢救成功率PAN组为(16/26),铜仿膜组为(9/26)(P=0.052)。研究人员认为,铜仿膜由于其生物相容性差,与血液接触时激活了补体系统和脂氧化酶途径,产生过敏毒素,氧自由基以及各种炎症介质,加重对机体的损伤,影响生存率,选用具有较好生物相容性的高分子合成膜是治疗成功的关键之一。③补充氨基酸。在CAVHD治疗时,透析液流量1 L/h,氨基酸丢失量为12 g/24h[16],CAVH和CVVH时为3.0 ~8.9 g/24h,因此必需使患者摄入足量的氨基酸才能达到正氮平衡。由于CRRT 能清除磷酸盐,因此治疗几天后必须加以补充。
作者单位:徐 虹 (综述) 叶朝阳 (审校)
第二军医大学附属长征医院肾内科,上海 200003
参考文献
[1]Davenport A, Will EJ, Davidson AM. Imporve d cardiovascular stability during continuous modes ofrenal replac ement theray in critically ill patients with acute hepatic and renal failure. Crit Crae Med, 1993,21:328.
[2]Heidekmann SM, Ofenstein JP, Sarnaik AP. Efficacy of conti nuous arteriovenous hemofiltration in endotoxic shock. Circ Shock, 1994,44:183.
[3]Rogiers P,Zhang H, Smail N, et al. High-volume hemofiltrat ion improves hemodnamics 《非急性肾衰为主症的连续性肾脏替代疗法临床应用(第2页)》