高血压与X综合症

良）。基本方法是静脉输入外源胰岛素后引起急性高胰岛素血症，胰岛素开始输注速度为１２７。６μＵ／ｍ2／ｍｉｎ，１０分钟后输注速度减为４０ｖＵ／ｍ2／ｍｉｎ，并维持此速度主实验结束。胰岛素输入２０分钟后，血胰岛素浓度从１４μＵ／ｍＬ升到１０５＋５ｖＵ／mL，达到稳态。胰岛素输入４分钟开始输入葡萄糖，每５分钟监测血糖一次，并调整葡萄糖的输入速度，将血糖维持在正常空腹水平以防止发生低血糖。血胰岛素浓度在５０μＵ／ｍＬ以上时能抑制９０％的肝脏内源性葡萄糖生成，此时主要依赖输入的外源性葡萄糖将血糖维持在正常水平。所输外源性葡萄糖的量等于机体在胰岛素作用下所处理的葡萄糖。因此，根据输入葡萄糖的量和血胰岛素比值，可以间接了解机体对胰岛素的敏感性。实验过程的血糖、血胰岛素浓度及葡萄糖输入速度见附图。实验技术要求高，主要有３类：①２个静脉通道保持畅通。一条是输入胰岛素和葡萄糖，另一条是频繁抽血测定血标本。注意后者的血要动脉化，将手保持温在６０一７０℃。因为胰岛素能使组织利用葡萄糖、动静脉血糖浓度是有差别的，如用普通静脉血标本来调节外源葡萄糖的输入速度则必导致超量输入葡萄糖，后者可引起高血糖，又将刺激内生胰岛素分泌影响实验结果。②要有好的输液泵，能细调输入速度。③能快速测量血糖（３０秒内完成），可在床边操作，实验者要经过１０次以上培训才能熟练。

　　胰岛素输入一定要按体表面积计算，以免胖人多输。如何计算ＩＳＩ有不同方法、各家报导不一，有的以公斤体重来计算糖的利用，有的运用去脂体重（Ｆａｔ Ｆｒｅｅ Ｍａｓｓ）来纠正（因为只有瘦肉才能摄取葡萄糖），后者较合理，否则男人的１ＳＩ高于女人。实验完毕以后仍需监测血糖，一段时间内仍有可能致低血糖。有人认为本实验是非生理性的，但各家报导实验的变异系数为１０％（也是最小的）。

　　Ⅳ.口眼葡萄糖耐量试验（ＯＧＴＴ）同步测定血中胰岛素，根据胰岛素反应水平或胰岛素曲线下面积制断ＩＲ，是国内外常用方法（我院于１９９０年起也是用此方法）。①ｌｅｔｏｋｙ和Ｒｅａｖｅｎ（１９７４）早已报导，在正常人中相隔４８小时，进行第二次OGTT，其餐后２小时胰岛素反应水平明显不同（差别超过３０％以上）者占５０％。Tedde（１９９５）报导口服葡萄糖产生血胰岛素水平高于静脉输入等量的葡萄糖。胃抑制多肽（Ｇａｓｔｒｉｃ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｙ ｐｏ１ｙｐｅｐｔｉｄｅ ）是最强的肠道促胰岛素分泌因子之一。他认为胃抑制多肽的分泌与餐后高胰岛素血症有关，在原发性高血压病人中也不例外。

　　Ｖ．胰岛素抑制试验最初由ｓｈｅｎ和Ｒｅａｖｅｎ1970年提出，经多次改良而成，是一种反钳夹试验。静脉持续输人生长抑素（Ｓｏｍａｔｏｓｔａｔｉｎ）２５０ｕｇ／ｈ抑制内生胰岛素分泌，同时输入固定剂量的胰岛素和葡萄糖（允许血糖浓度波动），在稳定状态血糖越高表明高对胰岛素的敏感性越差。

　　本试验可能不易达到稳定状态，糖尿病人在血糖达到稳定状态时血糖浓度可能已超出肾阈出现尿糖，血糖过高还可刺激内生胰岛素释放。对胰岛素敏感者可能出现低血糖反应。生长抑素除抑制内生胰素外可能还会抑制其它激素，如胃肠道激素和垂体，都要影响血糖浓度。与正常血糖胰岛素钳夹试验不同，本试验的血糖浓度是波动的，可高可低。

　　Ⅵ.微小模型分析法在静脉葡萄糖耐量试验（ＩＶＧＴＴ）时看血糖下降的速率，Ｂｅｒｑｍａｎ1981改良同步测定血中胰岛素浓度，根据血糖和胰岛素的动态改变，应用微机计算胰岛素敏感性和葡萄糖效应。每次试验需４小时，抽血化验２５次，但不需要当即测定血糖。此方法也曾流行一时，因为胰岛素反应不稳定，以后出现大小剂量外源胰岛素改良法（有人认为大剂量外源胰岛素有利于抑制内生胰岛素分泌，试验重复性较好）。

　　缺点：①相对较简单但仍很复杂，有时可致低血糖反应也影响试验结果，②试验要求胰岛素反应在基础水平上逐步上升，对严重ＩＲ病人胰岛素反应不良者则无法估计胰岛素敏感性。③本方法是经验估计法，从生理学观点这种推算过于简单化，有许多地方解释不通，也容易发生估计偏倚（ｂｉａｓ），各家报导变异系数在１５～２８％。

　　Ｍｏｒｒｉｓ（１９９４）报导胰岛素常规放射免疫测定法缺乏特异性，与前胰岛素（Ｐｒｏｉｎｓｕｌｉｎ）发生交叉反应，因此所得结果常高估了血胰岛素浓度。胰岛素抵抗病人中前胰岛素和胰岛素之间的关系尚不祥。 Ｋａｈｎ等（１９９４）认为前胰岛素对心血管疾病的危险性比胰岛素更重要。

　　ＰａｏｌｉｓｓｏＧ复习文献认为ＩＲ与高血压、糖尿病和细胞内Ｍｇ++浓度密切相关。活的细胞内含Ｍｇ++较多，血浆Ｍｇ++浓度比较衡定受多种因子控制，其中之一是胰岛素。通过体内和体外实验研究证明胰岛素可使Ｍｇ++从细胞外转入细胞内。细胞内Ｍｇ++还能调节胰岛素的作用，主要是葡萄糖的氧比代谢。酪氨酸激酶是糖降解的限速酶，它的激活也离不开Ｍｇ++。钠泵活力也需要Ｍｇ++作为辅酶。Ｍｇ++能对销Ｃａ++对平滑肌细胞的兴奋一收缩偶联作用，使血管扩张。在：型糖尿病和高血压病人细胞内Ｍ++是下降的，可致血压升高和ＩＲ，后者可致糖尿病。

　　从上所述，至今尚没有完美测定ＩＲ和１Ｓ的方法，影响因素又十分复杂。 Ｈａｎｓｓｏｎ等： Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｅｎｄ ｐｏｉｎｔｓ ｉｎＨｙｐｅｒｔｅｒｓ ＢＩ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｓｕｐｐｌ ２， １９９７． １９９７年３月在法国南部举行专题讨论会，讨论心血管疾病的中点和终点（ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ ｖｅｒｓｕs ｅｎｄｐｏｉｎｔｓ）的关系，ｈａｒｄ ｅｎｄｐｏｉｎｔｓ是指心血管疾病的患病率和死亡率，重点放在左心室肥厚、肾功能、大血管病变、血管内皮因于、胰岛素抵抗、高血压等替代终点。与会者一致认为目前科研中所应用的替代终点充满陷井和不足之处，但是为了节省时间和金钱不能没有替代终点。后者应具备以下条件：

①容易测量和定量，既可靠又能被重复，既敏感又特异。
②与所研究疾病存在“剂量一效应”关系。
③从病理生理学观点替代终点和硬终点明显相关，有良好的阳性和阴性的预见值。
④容易质控。
⑤对干预措施反应快而准确

。
显而易见，目前测量ＩＲ方法都不能满足以上要求，因此ＩＲ还能作为替代终点。

　　１９９０年为了探索中国原发性高血压病人是否存在ＩＲ，在研究开始，我们欲选择单纯高血压病人（不伴有其它代谢异常），但很快发现难以达到目的，连续３３例原发性高血压病人横断面检查中，单纯高血压病人只有８例，其余２５例都有肥胖、高脂血症、糖耐量差或：型糖尿病中一种或一种以上的合并症。

　　随即发现美国Ｓａｎ Ａｎｔｏｎｉｏ的一份类似报告，在２９３０人群中普查发现高血压病人２８７例，其中单纯高血压的只有４４例（１５％），其余８５％病人都有一个以上的上述代谢紊乱。上述结果是横断面调查而取得的，如果进行前瞻性跟踪调查则高血压合并代谢紊乱的数字还要高。

　　因此，这一组综合症在临床病人中是经常合并存在的，所有这些代谢异常和高血压都是动脉粥样化硬化的危险因子，为了防治冠心病、动脉粥样硬化，应针对所有的代谢异常，否则不能达到防治效果。

　　１９９８年６月国际高血压联盟主席Ｊａｙ Ｃｏｈｎ在欧洲心血管会议上提出：不应认为高血压是一种疾病，高血压的终点是心脑血管疾病，高血压是仅诸多心脑血管疾病危险因素之一，单独治疗高血压不足以预防心血管事件。因此，及早发现心脑血管功能和结构异常（如内皮功能异常、动脉弹性和动脉壁的增厚），及时防治疾病进展十分重要的。

　　Ａｌｆｏｒｄ ＦＰ（澳大利亚医学杂志编者按）：至今很遗憾全世界尚不能在出现症状以前以简单实用的方法预测ＩＲ。澳大利亚人群中ＩＲ患病率不详，虽然平估为２０～３０％，但ＢＭＩ＞２５ｋgｍ２，男性４８％，女性２５％；血脂异常，男性２０％，女性６％；高血压则高达２５％；糖耐量差５～８％。医师们的

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