肝脏外科技术的发展

6 肝硬化时的肝血流阻断

??肝硬化时的长时间肝血管隔离及肝冷却灌注均能加重肝细胞损害导致不良的结
果，甚至在梗阻性黄疸的病人，结果同样令人失望，因而明显的肝硬化和梗阻性黄
疸均被认为是长时间肝门阻断的禁忌。大量的临床事实已经证明，肝门阻断限在1
5-20 min内时，对手术病人的恢复并无明显影响，而更长时间的阻断和阻断的限度
问题，则尚未解决。东方的原发性肝癌常合并肝硬化，我国85%的原发性肝癌合并
肝硬化，且多是肝炎后性肝硬化，全肝有明显普遍性损伤，伴有明显的肝纤维化和
有时部分性肝萎缩，门静脉高压和代偿性肝动脉血流增加，手术断肝时出血远较正
常肝组织多。所以解决肝硬化时的肝血流阻断术在我国更有特殊意义。

??肝脏的血管隔离术无疑能减少肝硬化非规则性肝切除术的出血和手术后并发症
，当前此手术多是在微波凝固止血下施行，收效较好，但有时因肿瘤较小而邻近重
要血管、胆管者，还得需要手术分离切除。日本Nagasue［24］(1985)比较3组肝段
或亚肝段切除病人：不阻断(17例)、Pringle阻断(19例)、肝流入流出道阻断(11例
)的结果，后者是在Pringle阻断之外，再切开肝镰状韧带和冠状韧带，分离出手术
一侧的肝静脉分别加以阻断而不是阻断下腔静脉，阻断时间最长47 min，结果第三
组的出血量比前两组明显减少，无手术死亡，并发症率也明显降低。然而，分离肝
静脉和分别阻断肝静脉亦不是轻而易举的，故尚得不到广泛采用。

??减少Pringle血流阻断影响的范围，亦是针对肝硬化切除术提出的措施。日本
Makuuchi［25］(1987)提示肝硬化肝切除术时半肝血管阻断的安全性，此方法在国
内亦得到华西医科大学郑光琪、严律南等和我们广泛的使用，这样可以免除对侧肝
组织经受缺血性损害。半肝血管阻断的方法亦简单易行［26-28］。由于门管系统
在肝内走行是被包裹在Glisson纤维鞘内，各个肝段形成一独立的肝段胆管血管蒂
或称门管三联(portal triad)，不过这个三联管道(特别是Couinaud Ⅶ、Ⅷ肝段)
并不容易在肝门内发现，亦即是不易从肝门部的纤维鞘外的肝外解剖时发现。但是
，若采用肝内的途径(intrahepatic approach)时，则可以较为容易地从纤维鞘外
分离出各肝段的血管胆管蒂而分别加以控制，此方法称为肝内纤维鞘外径路(intr
ahepatic extrafacial approach)，或称为肝内后径路(posterior intrahepatic
 approach)［29］，它在高位胆管狭窄修复和肝门部胆管癌手术时常被应用。手术
方法是切开右尾状突与肝实质间之肝包膜和肝门上缘之肝包膜，沿肝门板的深面钝
性(常用手指分离)分离时，便可以在纤维鞘外分出第二级肝胆管的血管胆管蒂而分
别置以吊带或钳夹阻断。但是，日本Gotoh［30］比较选择性肝门阻断(n=13)和肝
门肝叶阻断(n=8)肝硬化肝癌病人肝段切除手术时的反应，结果后者较前者在手术
时间和失血量上均有明显减少，认为肝段肝蒂阻断因其手术复杂，未见有明显的优
点。

??在低温下可以延长肝细胞的缺氧耐受时间。肝硬化时若附加降温处理，有可能
加强肝细胞对缺氧的耐受。Yamanaka［31］在50例肝硬化肝细胞癌肝右叶肝段切除
时，比较常温下肝叶血管阻断和肝叶血管阻断附加冰屑局部降温的结果，在两组间
并无明显差别，虽然降温组的阻断时间明显较长；Yamanaka并认为在局部降温下肝
叶血管阻断时间可延长至60-90 min。对于预计血流阻断时间达30 min或更多者，
应以用肝叶阻断辅以局部降温较为合适。

7 肝切除的技术发展

??肝脏外科实际上是外科手术与肝脏解剖的结合，当外科医生了解肝脏的解剖结
构后，肝外科手术便迅速发展，在50-60年代间，肝叶切除术已经标准化，该时多
是奉行规则性肝叶切除术(regular hepatic lobectomy)，即是在肝门部首先处理
入肝和离肝的血管，然后切除肝实质。此方法已载于一般教材，虽然其间亦有某些
作者间的技术上修正。1952年Lortat-Jacob、Quattlebaum和1953年Pack的规则性
肝叶切除奠定了肝外科的基础，欧美国家的肝肿瘤多为转移性，无肝硬化，所以一
直沿这途径发展，因而Schwartz［32］在1984年发表了肝右叶切除术；Starzl［3
3］(1980)发表的扩大肝右叶切除术或称为右三段切除术(right hepatic trisegm
entectomy)仍为当前所常用的方法；但是，在肝左叶扩大切除术方面，Starzl［3
4］所发表的左三段切除术(left hepatic trisegmentectomy)手术方法，仍嫌不够
完善，手术的失血量和术后并发症率均较高，仍然有待改进之处。扩大肝左叶切除
术时技术上的最大难点是在分离肝实质时应严格依循右肝裂(right hepatic fiss
ure)的平面，而此肝裂在肝脏的表面上又很不明显，它是Ⅴ、Ⅷ肝段与Ⅵ、Ⅶ肝段
间的分界面，因而若手术有偏离时，便有可能损伤肝右静脉，特别是右后段肝管而
发生非常困难的局面。Huguet［35］(1994)用肝血管隔离方法进行肝左叶扩大切除
术，在肝血管隔离下，可以在无血的情况下沿肝右静脉向远端分离，手术结束时，
可以清楚地看到肝右静脉走行在肝断面上。Huguet 8例病人的血管隔离时间为58-
85 min，平均70 min，无手术后30 d内死亡，但1例死于术后第40d，1例术后17d时
因出血和肝昏迷施行急症肝移植，另1例留下胆外瘘。因而，肝左叶扩大切除术至
当前仍是做得很少的手术并且有很高的并发症率，若使用“超声刀”分离肝实质，
有可能减少手术中的血管和胆管损伤。对于肝左叶扩大切除术(左三段切除术)的技
术问题仍然有待完善。

??我国是肝癌的“大国”，患者众多，所以肝脏外科一直甚为活跃。50年代期间
，以广州王成恩教授和北京曾宪九教授为代表已积累50多例的肝癌规则性肝叶切除
术的经验，但手术死亡率较高，当时总结出来的经验是：(1)肝癌合并肝硬化时肝
切除量应<50%；(2)广泛肝切除术应极慎重；(3)肝功能衰竭是手术死亡的主要原因
；(4)远期治疗效果似与肝切除量不成比例；(5)肝硬化病人应作较保守的肝切除。
50-60年代期间，吴孟超教授［36，37］致力于肝脏解剖学的研究并发展了肝门阻
断下肝切除手术，迄至今日，积累了世界上最大系列的肝癌切除病例。1971年在当
时的“三年战胜癌症”的号召下，汤钊猷教授［38］应用甲胎蛋白的早期肝癌诊断
，提出“量体裁衣”式的肝切除，使肝癌外科治疗有了突破，并发展成为我国乃至
亚洲的肝癌外科治疗模式。

??肝脏的止血问题解决后，肝脏手术就像是解剖在临床上的演绎，很多年来手术
技术上的改变不是很大，直至肝外科医生们注意到了肝脏的尾状叶。由于解剖位置
关系，肝尾状叶肿瘤切除术一直仍然是肝外科的“禁区”。以往曾经施行的肝尾状
叶切除多是连同肝左叶、肝右叶或肝门部胆管的附加性手术，所以尚未有定型的单
独的肝尾状叶切除术(isolated hepatic caudate labectomy)。例如Elias［39］
的212例肝脏恶性肿瘤切除术中