非急性肾衰为主症的连续性肾脏替代疗法临床应用

缩短肾功能恢复时间及防止并发症有益。Berns等［9］用同样的方法治疗一例27岁的男性患者获得成功，其肌红蛋白清除率达700mg/h 。而Bellomo等［10］的研究中肌红蛋白的清除率为1.8g/d。清除率的差别可能与仪器及各项参数的选择不同有关。血液滤过有且于清除血中肌红蛋白是肯定的，挤压综合征属高分解代谢，血? 壕换?瘟朴υ缙凇⒊浞帧Ｍ?奔忧坑??С帧⒕勒?逡浩胶馕陕摇⒓笆鼻宄?费够邓雷橹?⒕勒?呒匮?⒌纫彩侵瘟瞥晒Φ墓丶??/P>

2.4　肝功能衰竭

　　暴发性肝衰竭是由于多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死，致短期内进展至肝性脑病的一种综合征。其发病机理中由抗体应答引起的免疫复合物反应、细胞介导的细胞毒作用是造成肝细胞损伤的重要原因。而多种细胞因子如TNF、 IL-1、IFN，炎性介质如血小板活化因子(PAF)、白三烯(LTs)等，又是免疫损伤不断扩增的促进因素。理论上说，血液净化治疗可望清除这些细胞因子、炎症介质，以缓解肝脏病变，但缺少实践证据。另一方面，暴发性肝衰竭患者往往在病程中出现内环境紊乱、肾功能不全等并发症。血液净化可以纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，为患者争取肝细胞再生所需的时间。我院感染科成功地救治了1例急性重型酒精性肝炎患者，患者出现核黄疸、严重的电解质紊乱，经血液透析和滤过纠正。慢性肝功能衰竭，我国以肝炎后肝硬化最常见，肝硬化患者一旦出现肝肾综合征(HR S)，病情恶化死亡率高。肝肾综合征的发生与肾素-血管紧张素系统活性增高、血液动力学紊乱、内毒素血症、血中毒性代谢产物浓度增高等有关。早期研究表明，肝肾综合征透析治疗效果不佳，但近来认为早期HRS者肾功能衰竭尚属可逆时，透析治疗能取得满意疗效。笔者曾治疗1例肝炎后肝硬化脾功能亢进，脾切除手术后肝功能失代偿患者? ?鱿諬RS 2个月，经血液净化治疗6个月病人肾衰完全恢复，透析治疗能取得满意疗效。季大玺等［11］用CRRT联合血浆置换和血液灌流治疗3例肝肾综合征患者获得了成功。肝性脑病是肝硬化的常见并发症，高通量的透析膜能清除中、大分子的假性神经递质，可能对促进肝昏迷神志的恢复有益。总之，CRRT短期用于肝衰患者可改善某些症状，但不能替代肝脏的合成和代谢功能，病情的最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。

2.5　对药物的影响

　　CRRT选用大孔径、高通透率的滤过膜，一般分子量小于30 KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。对于蛋白结合率高的物质，血液滤过清除率低。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血液浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、羧卞西林、 5-氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物在血液滤过中清除率高［12］。

2.6　急性肾功能衰竭(ARF)

　　ARF伴多脏器功能衰竭者，多存在血液动力学不稳定，高分解代谢和容量超负荷，CRRT是最理想的治疗方式，这方面已有较多文献，本文不在赘述。B ellomo等［13］回顾了167例各种原因导致ARF的危重病例，其中84例接受常规透析治疗(CDT)(腹膜透析或间断血液透析)，83例予以连续血液滤过治疗 (ACHD)，比较24小时内及3天后血尿素、肌酐、磷酸盐水平，ACHD组均明显优于CD T组，且ACHD组保持了更好的血糖浓度。对于2～4个器官衰竭的患者，ACHD组存活率明显高于CDT组，分别为41%、29.8%(P＜0.025)。存在4个器官衰竭者，两组无显著差别。虽然CRRT辅助治疗ARF有许多优点，仍不能完全替代IHD和腹膜透析(PD)，对于电解质、酸碱平衡紊乱严重的患者仍首选IHD，对于不能使用抗凝剂的患者则只能选用PD。

3　注意事项

　　CRRT技术已日趋成熟和完善，临床应用方便安全，曾有创伤后严重多器官功能衰竭患者连续血液透析滤过67天抢救成功的报道。但是仍应注意以下问题：①透析液的选择。用醋酸盐透析时，伴随血清醋酸浓度升高，常出现低血压、呕吐、头痛等不适，称为醋酸盐不耐受，在老年人、糖尿病、肝功能障碍、重度贫血、应激状态患者更易发生。部分患者改用乳酸盐透析症状能缓解，但易导致高乳酸血症，加重酸中毒和血流动力学不稳定。很多研究证实，碳酸氢盐透析有许多优点，提高心血管的稳定性，透析中不适症状态著减少，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快等，因此临床应用十分广泛< sup>［14］。②透析膜的选择。研究表明，透析膜的生物相容性直接影响A RF的生存率。Schiff等［15］对52例手术后ARF患者进行前瞻性研究，两组分别选用生物相容性较好的聚丙烯晴膜(PAN)和常规铜仿膜，结果铜仿膜组透析短时间内即出现血中C3a、白三烯B4(LTB4 )水平升高，白细胞下降，PAN组无明显改变。治疗中，致死性败血症的发生率PAN 组为(4/26)，铜仿膜组为(12/26)(P=0.016)。抢救成功率PAN组为(16/26)，铜仿膜组为(9/26)(P=0.052)。研究人员认为，铜仿膜由于其生物相容性差，与血液接触时激活了补体系统和脂氧化酶途径，产生过敏毒素，氧自由基以及各种炎症介质，加重对机体的损伤，影响生存率，选用具有较好生物相容性的高分子合成膜是治疗成功的关键之一。③补充氨基酸。在CAVHD治疗时，透析液流量1 L/h，氨基酸丢失量为12 g/24h［16］，CAVH和CVVH时为3.0 ～8.9 g/24h，因此必需使患者摄入足量的氨基酸才能达到正氮平衡。由于CRRT 能清除磷酸盐，因此治疗几天后必须加以补充。

作者单位：徐　虹　(综述)　叶朝阳　(审校) 　第二军医大学附属长征医院肾内科，上海　200003

参考文献

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［2］Heidekmann SM, Ofenstein JP, Sarnaik AP. Efficacy of conti nuous arteriovenous hemofiltration in endotoxic shock. Circ Shock, 1994,44:183.

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［4］ Hoffm

《非急性肾衰为主症的连续性肾脏替代疗法临床应用(第2页)》