冠心病的辨治体会

绞痛：疼痛如绞，遇寒则了，得冷则剧，常为阴寒内盛，乘于阳位。 

灼痛：由火热所致，有火邪犯心，阴虚内热和湿郁化热之别。 

根据病史、疼痛的性质，察色按脉， 分清阴阳、虚实、寒热、表理。是本脏自病或他脏病累及，是自身病变或外邪七情等诱发，经笔者多年临床观察，本病以虚实挟杂者多，且虚多于实。在“扶正祛邪”原则指导下，先切除诱发、加重的因素，根治本身的病患。 

祛邪以活血化瘀，温通心阳，豁痰通络，理气宽胸，化湿通络，清除痰热为主。 

活血化瘀有血府逐瘀汤，药物有田七、丹参、红花、川芎等。 

温通心阳有附子苡米散，药物有石菖、桂枝、附子、苏子、霍香等。 

豁痰通络有栝萎薤白半夏汤等。药物有橘络、法夏、川贝、苍术等。 

理气宽胸有四逆散等，药物有香附、瓜萎、枳壳等。 

化湿通络可用平胃散或二陈汤加霍香、佩兰等。 

清除痰热，方用小陷胸汤，黄连温胆汤等。 

补虚主要是补阴、补阳（补肾）、补气、补血、补肝肾。 

经多年临床观察和辨治，心绞痛以虚为主，虚多实少，且以气虚，阳虚为主，气虚贯穿整个心病的任何证型，因血运行赖气的推动，任何血液、气机的停滞不通，虽有自身的病变，但与心气、元气的推动无力有关。笔者通过临床，将参用于各种症型，收到满意的效果，气虚者重用补气药，无气虚症者，轻用补气药。补气药中，参胜于北芪、参尤的长白山野山参、高丽参、美国野山花旗参为佳，次者为移山参，再者为边参、红参、晒参。野山参有大补元气作用，故效最佳。这改变的朱丹溪于＜丹溪心法＞中言：“痛甚者脉必伏，用附子之类，不可用参术”“诸痛不可补气”的治法之忌。参照临床及中山医科大学附属一医院丘瑞香等报告＜人参对老年冠心病肾虚患者性激素双向调节的研究＞，经几十例心绞痛患者治疗的临床观察，用了人参，生脉散未见加重了病情，反而见症状有所好转，这可能是冠心病引起痛者，为经气络脉不通，人参有补益元气、心气的作用，使气血的运行增力，部份痰浊瘀滞在气运行有力推动下得到畅通。故提出改变传统诸痛不可补气，痛甚者脉必伏，用温药附子之类，不可用参、术的治法之忌为心痛亦可补气，用参、术。中医认为阳统于阴，心本于肾，肾又为脉之根，气之根，所以补法以补肾入手。补阴常用生脉散、杞菊地黄丸，药物可选用龟板、熟地等；补阳可选用灸甘草汤，右归饮，同时要做到“补阴顾阳，补阳护阴”，阴阳兼顾的药物如山萸肉，菟丝子、淫羊霍、五味子等。补阳护阴的药物如当归、熟地、杞子、龙眼肉等。龙骨牡蛎摄纳精气有阴阳两补的作用。补肾阳以鹿茸尤佳，肉桂亦可，温阳以附子、桂枝。在补肾时，笔者常据心肾阴阳相互关系的情况，选用交泰丸交通心肾，并调节肉桂与川连的药量，以其使心肾的阴阳得已交通而达到平衡。合并血虚者，可用八珍汤加泽兰、益母草。虚则补其母，说明补养肝脏在心绞痛中有较重要的作用。药物选用生姜、艾叶、吴茱萸、地黄、首乌、女贞子。清．李潆＜身经通考＞“凡心脏得病，必先调肝肾二脏，肾者心之鬼，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，故心病先求于肝，是澄其源也。五脏有病，必先传其所胜，水能制火，则肾邪必传于心，故先制其肾，逐其邪，不能肾邪于心”，说明了补肝肾对心病所起的重要作用。至于出现厥脱证，阳脱时要回阳固脱，用四逆或参附龙牡汤、独参汤。喘证不能胜任体力劳动，多为气虚，宜重用人参。 

附：姚╳╳，女，４７岁，已婚，９６年３月初诊，诉胸前区闷痛，感冷，伴见头晕，偶有四肢震颤，曾查心电图；窦性心律，心肌损害。询问病史，该患者为工人，每天晨起需露天作业，常淋雨露，感寒仍继续工作，查舌淡脉细弱，舌无瘀点瘀斑。前经医诊治，用温里散寒的仲景方附子苡米散加味症状反复，久而未愈。余考虚寒凝心络，在附子苡米散方基础上加入人参等药，处方附子5g、薏米15g、人参12g、桂枝8g、白芍12g、肉桂4g、麦冬10g、全瓜萎12g、地龙10g、鹿茸12g、龟板24g、川连2g，虽违前贤“诸痛不可补气”“痛甚者脉必伏、用温药附子之类，不可用参术”之训，但用药后症状好转，经服二十余剂，症状明显好转，发作次数显著减少，这可能是寒凝心络，气机阻滞，温里后寒虽散，但气滞未通，需用人参补气，推动血肪运行，即痛不可补但心痛亦可，这是补气法在心绞痛治疗中起作用的一个例子。 

二、  心肌梗塞的辨治体会 

证候：临床表现多种多样，有合并症者更复杂，主要表现如下： 

（一） 症状：膻中或胸膺部剧痛、闷痛或压榨性疼痛，典型的约80%，不典型的约１３％，个别可以不痛，个别可以表现为偏头痛、颈项痛或腹部疼痛。多数伴有喘证（心力衰竭），咳嗽（肺炎），中风（脑血管意外），结代脉（心律失常）等，因此无痛性心肌梗塞常被合并症掩盖，须提高警惕以防漏诊。如无痛又不伴并发症，仅表现胃肠道症状者如腹型心肌梗塞更须注意，大约1/3以上的病人伴有胃肠道症状，严重者可大汗淋漓，四肢厥冷。 

（二） 舌脉：根据临床观察，常以弦脉（包括弦细、弦滑）为多，尤以“阳微阴弦”多见，其次为涩、结代脉，脱证出现脉徽欲绝，有合并证时，如窦缓、传导阻滞，可出现屋漏、虾游、雀啄脉等八绝脉。舌象：多淡暗、紫暗或有瘀斑，据统计紫暗、瘀斑者占84%。舌苔多以白苔为底，上罩薄黄苔而湿润，是由浊阴上扰清阳之府，苔本白色，若呈黄色，一是因邪踞阳位，表面阳化；二因阴浊逼胸阳上腾，也是表面阳化，所以上罩滋润之苔或腻苔，若病情好转，舌质舌苔也可逐渐恢复正常。 

（三） 辨治体会：辨证论治强调个体化，要体现局部与整体相结合的思想，辨证辨病相结合的原则，弄清虚实挟杂主次。 

１． 以邪实为主，主要是气滞血瘀和痰浊闭胸。治疗以祛邪为主。可按心绞痛的祛邪方法。治疗时要注意去除诱因，即由七情或疾病引起气滞血瘀、痰浊

闭胸的原因。消除对疾病的忧虑，活血用田七末冲服，具有止痛作用，改变了西医传统用度冷丁、吗啡治疗，避免了用度冷丁等引起呕吐和重复使用成瘾的副作用。减轻了疼痛的发作，减少了痛性休克的发生。 

２．  以正虚为主，常表现为无痛或痛轻的心梗或发病即出现并发症。治疗以扶正为主，补气血阴阳，补肝肾。血液的运行靠气的推动，心脉血运靠心气、元气的推动，若气推动有力，则轻、中度的气滞、血瘀及痰浊中阻不致形成心梗，至于重度者，形成了心梗，固护元气亦相当重要。＜内经＞云：“心痹者脉不通”，“百痛皆生于气，气行则血行，气滞则血瘀，血瘀则脉绝”，可见心气盛衰与本病关系密切，气滞、血瘀、痰浊中阻均是在此基础上发展而来。在治疗时我注意补益心气元气，“正气存内，邪不可与干”减少了死亡率。 

３． 虚实并见，常见剧烈胸痛和出现并发症，根据病情轻重主次，攻补兼施。常见气虚为其本、血瘀为其标，在治疗时，常以益气活血，化瘀通脉等法。我院用生脉散加复方丹参、川芎嗪静滴，近年来成功的抢救了心梗病人二十例左右，比单用西药效果佳而无副作用，减少了死亡率。生脉散等的静滴，在治本症的同时，能防治部分并发症。如结代脉，结脉主阴盛气结，寒凝血瘀，代脉主脏气衰微、痛证、七情惊恐。生脉散加川芎嗪、复方丹参滴注，能改善脏气衰微，气滞血瘀。经十八例临床观察，虽出现脉结代脉十三例次，只一例次选用心律平才恢复外，余均未用药物复律而脉结代自行消失，且未出现恶性心律失常，这与西医用到利多卡因防治效果似略优且避免了西药利多卡因可能引起定向障碍，惊恐样反应等的不良副作用。生脉散等静滴还有防治喘证

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