腰椎管狭窄治疗进展

椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行广泛减压
，有造成脊柱失稳或畸形加重的可能。很有必要同时行关节融合术。但并不是所有
椎管狭窄伴侧凸后凸者均行融合术，是否同时行融合术，取决于4个方面：①应考
虑弯曲的柔韧性。如果在侧屈位X线片显示弯曲可部分纠正，单纯减压有弯曲发展
的危险。②弯曲是否为进展性，若有进展就有融合的指证。③伴有椎体侧方滑脱，
表明该阶段不稳定，单纯减压会加重不稳定。④侧凸凹侧有明显的神经受压时，行
凹侧椎板和部分小关节切除，难以达到凹侧神经充分减压，扩大减压需考虑融合术
［1］。
    2.4.3　同一平面复发性椎管狭窄　当确定再次行手术治疗时，应考虑同时行
关节融合术。因再次手术需增加小关节的切除，以扩大侧隐窝和中央椎管，小关节
切 除超过50%会导致阶段性不稳，特别是小关节向矢状面倾斜时。复发性椎管狭窄
伴有医源性滑脱时，再次手术必然要考虑植骨融合，以增加脊柱的稳定性。
    2.4.4　小关节去除过多　由于手术时小关节切除或切除＞50%会引起不稳定，
应同时行脊椎融合术，以防术后脊椎不稳或疼痛。如果至少有一侧小关节的完整性
保留，脊椎的稳定性就能维持。但是，生物力学研究表明，单侧小关节切除后(表
明节阶活动性明显增加)，即使另一侧完整性良好，也将会发生不稳定，单侧或双
侧小关节内侧部分切除(＜50%)，对脊椎的稳定性影响甚微［13.14］。

    2.5　脊柱内固定　植骨融合是否同时应用内固定器械争议较多。内固定的目
的是：①纠正脊柱畸形；②稳定脊柱；③保护神经组织；④降低融合失败或提高融
合率；⑤缩短术后康复时间。因而其适应证为：①稳定或纠正侧凸或后凸畸形；②
2个或2个以上平面行较为广泛的椎板切除；③复发性椎管狭窄且伴有医源性椎体滑
脱；④屈伸位X线片显示，椎体平移超过4mm，成角大于10°时。内固定方法的选择
应以短阶段固定为主，根据术者掌握的熟练程度和病人的实际情况灵活应用。越来
越多的资料表明，滑脱行融合术时，同时行内固定是有益的［15～17］。

    2.6　手术疗效　腰椎管狭窄行手术减压的疗效普遍认为较好［1.5.12］。文
献中取得疗效满意的差异较大(26%～100%)，不少作者的结果表明，术后临床症状
改善随时间推移又有加重的趋势。在一组研究中，20%术后获得短期满意疗效，平
均8.2年症状又复发。另有一组，27%术后初期疗效尚好，5年后症状又加重。Katz
等人发现，不论减压融合与否，75%效果满意持续7～10年后，23%需再手术。术后
远期疗效差的易患因素包括：全身一般情况差和曾行单平面椎板减压。症状复发可
以是原手术部位狭窄复发、邻近平面狭窄有发展和腰痛伴腰椎不稳。相反，也有作
者报告一组病例，术后平均13年的临床结果满意优于平均7年者［18～20］。

    2.7　影响手术效果的因素
2.7.1　糖尿病对腰椎管狭窄手术减压后的疗效影响，文献所报告的差异较大。在
一组报告中，糖尿病术后疗效差的比例较大，易发生术后伤口并发症。优良率仅为
42%，而无该病者为91%。另有一组报告却取得较满意的临床效果(72%)，无该病者
为80%。有资料表明：术后减轻与活动有关症状的疗效与无该病者相似，但对减轻
下肢持续疼痛与感觉异常的疗效不肯定。这是因为糖尿病性神经病变本身残留神经
症状［1］。
2.7.2　其他因素　满意的手术效果取决于：①病人选择适当；②术式确定正确；
③术中操作精细。Katz等人报告194例手术结果，其中40例疗效不满意，认为主要
原因为：①术前全身情况差；②存在多种疾患；③背部症状较下肢症状突出。④以
往腰椎有手术史者，腰管狭窄术后的疗效受影响。已有资料表明，在腰椎手术中发
生小关节骨折是发生晚期腰痛的一种潜在因素。
　　
3　结　　论

　　尽管对退行性腰椎管狭窄的解剖异常、临床症状和自然发展过程有了进一步的
认识，许多治疗方法的科学性仍未得到充分的证实。理疗、药物治疗和硬膜外激素
封闭的疗效尚未取得一致的认识。硬膜外激素封闭疗法治疗腰椎管狭窄虽有硬膜外
血肿、感染和化学性脑膜炎等并发症，但在非手术治疗中，仍是一种重要的治疗方
法。不少作者认为，具有相对安全，副作用小，病人易于接受等 优点。非手术治
疗对大多数病人减轻症状仍是有效的方法。对腰椎管狭窄相关的自然发展过程仍需
进行前瞻性随机研究，其方法仍需要改进，以提高对其相关的自然发展过程的认识
。
　　近年来，倾向有限减压的术式，以保留脊椎后部稳定成份，降低短期并发症，
但是，由于狭窄复发和邻近平面狭窄的发展，产生远期失败率却较高。对腰椎管狭
窄合并退行性腰椎侧凸和滑脱时，已有充分的证据表明，在减压术后同时行融合术
是妥当的。减压后行椎弓根短阶段固定，可提高融合率，避免了长范围固定。最好
的方法是选择对病人有利的术式、降低手术并发症和提高疗效，这仍是有待继续研
究的课题。

作者简介：张功林(1954-)，男，甘肃人，主任医师，研究方向：显微外科，脊柱
内固定，电话：(0931)8975286

参考文献：

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〔2〕　Garfin ST,Herkowttz HN,Mirkovic S.Spinal stenosis［J］.J Bone Jo
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〔5〕　Sanderson PL,Getty CJ.Long-term results of partial undercutting  《腰椎管狭窄治疗进展(第2页)》