成人间活体肝移植

受一定的影响,要考虑Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段能否足够代偿;采用不包括中肝静脉的右叶,则供肝的Ⅴ、Ⅷ段可能受一定影响,移植肝可能被巨大的门脉血流所损伤,应估计Ⅵ、Ⅶ段的肝体积能否超过ＳＬＶ的30%;而扩大的右叶(Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ)虽然供肝较理想,但供者残肝往往不够代偿,增加了供者的危险性。Ｌｅｅ等[17]分析不包括ＭＨＶ的成人右叶ＬＤＬＴ,副右肝静脉全部保留并重建,2例再灌流后立即出现右叶中间段的明显淤血,术后2周发生充血性梗死,而另2例仅见中间段小部分淤血,可能与肝内侧支循环形成有关。目前仍不能预测不包括ＭＨＶ的右叶植肝术后右叶中间段的淤血肿胀情况。可采用术中超声来帮助判断,若彩色多普勒显示不包括ＭＨＶ的植肝正中旁左侧肝静脉血流缺乏或门静脉血倒流,在肝动脉重建前这些区域颜色灰暗,如果除外这些区域的肝实质量估计不够受体代谢需求时应重建ＭＨＶ的属支[18]。因此,为保证供者的安全可考虑采用:(1)将中肝静脉留给左叶以引流Ⅳ段,以免术后引起供者Ⅳ段淤血而致肝功能不全[19]。供肝保留较大的肝短静脉与受体的下腔静脉吻合以增加移植肝的引流;(2)若有副右肝静脉,行多个肝静脉吻合以保证足够的植肝流出道;(3)利用受体的左门静脉行间位静脉架桥来重建不包括ＭＨＶ的右叶植肝的中肝静脉引流,术后重建的静脉回流可占56%的植肝流出量[20];(4)采用血管塑形或人工血管架桥的方法扩大流出道。可用2支或3支静脉塑形以形成一个宽大的流出道作吻合,取得了较好的效果[21]。因此,成人ＬＤＬＴ如何采取有效的措施以保证供、受体均有通畅的静脉引流是一个值得深入研究的课题。ＬＤＬＴ术胆道并发症较高,Ｔｅｓｔａ等[22]报道高达26 6%(8/30),其发生和吻合方式及预作吻合的胆管数量直接相关,细致解剖肝门以形成仅有一个宽大的胆管吻合口作吻合,避免游离右肝动脉和胆管相交处以保护胆管的血供,改进肝实质的切除技术可减少术后的胆漏发生。

2.成人活体双左叶(或左外侧叶)供肝移植:一般成人移植左叶往往不能满足受体代谢的需要,移植右叶虽满足了受体,但同时又增加了供体的危险性。Ｌｅｅ等[23]报道采用2个供体的2个左叶同时移植于一个受体取得成功,它既弥补了单个左叶移植肝量不足的缺陷,又保证了供体的安全。外科技术:受体游离门静脉、肝动脉和胆管至左右分叉以上便于作吻合,作保留肝后下腔静脉的全肝切除。第一个左叶供肝原位移植,完成左肝静脉和左门静脉吻合后开放血流。第二个左叶供肝向矢状面旋转180°使肝门结构刚好逆位(胆管位于门静脉和肝动脉的后面),先行胆管 受体右肝管端端吻合,放置支架管通过受体左肝管引出,然后行门静脉和受体右门静脉支吻合。因受体切除的右肝空间大,受体的右肝静脉和第二个左叶供肝的肝静脉末端相距较远,采用一段尸体髂静脉作间位架桥,同时在右侧放置组织膨胀器来托起第二个左叶供肝以减轻肝门血管的张力。显微外科技术端端吻合两个肝动脉。最后,第一个供肝行Ｒｏｕｘ ｅｎ Ｙ肝管空肠吻合。术后ＣＴ显示两个供肝再生平衡,2个月后再生至正常肝大小。如果两个供体的左外侧叶加在一起超过50%的受体ＳＬＶ,则切取供者左外侧叶的危险性要小得多。此手术原则也可用于尸肝的劈离式肝移植,2个尸肝可用于3个成年患者(2个左叶及2个右叶→“二肝三受”),或是1个尸肝的左叶加上活体的左叶移植于1例患者,而余下的尸肝右叶又可移植于另1例患者,使更有效地利用了供肝资源。但这种方法要求更加精细和娴熟的外科技术。此外,两个不同供肝功能上会不会相互影响?同时接受两个不同供肝的受体其免疫反应特点?是易排斥还是易耐受?均有待于进一步的研究和临床资料的积累。

3.成人活体扩大左叶(包括尾叶)供肝移植:尾叶解剖复杂,血供来自双侧门静脉和肝动脉分支,静脉回流多通过肝短静脉直接汇入下腔静脉或通过肝实质内和肝静脉的交通支汇入腔静脉,若将尾叶包括入左叶移植,由于腔静脉留于供者,尾叶静脉回流受阻,术后易发生淤血肿胀。因此,劈离式肝移植时多数中心主张常规切除尾叶。但日本Ｉｋｅｇａｍｉ等[24]报道8例患者采用包括尾叶的左叶活体供肝移植成功。供者保留所有来自于左门静脉的尾叶分支,分离左侧肝短静脉把尾叶从腔静脉上游离,暴露腔静脉和左中肝静脉共干的连接部,左、右肝切线从中肝静脉的右侧至下腔静脉的前表面,切取包括尾叶的扩大左叶供肝。受体行保留腔静脉的全肝切除术,置入供肝后重建血管尤其注意尽力保留尾叶的分支,不重建肝短静脉,再灌注后尾叶只有背侧邻近腔静脉的部位淤血。结果尾叶可增加约2%的ＧＶ/ＳＬＶ比率。术后ＣＴ示全部尾叶再生,但其再生率低于左叶。当供者的左叶ＧＶ/ＳＬＶ接近于30%时,为获取较大的供肝宜采用此法,虽然加上尾叶对ＧＶ仅有适量的增加。如果能用显微外科技术重建较粗的肝短静脉,将会改善尾叶的静脉回流,促进其再生,发挥更好的功能。

四、临床效果及展望

随着外科技术的不断提高,成人活体肝移植正在世界多个中心开展,取得了和尸肝移植相仿的疗效,并为无脑死亡立法的国家和地区开展成人肝移植开辟了一条新路。Ｂｒｏｅｌｓｃｈ等[25]报道11个欧洲肝移植中心的228例ＬＤＬＴ,其中成人123例,右叶供肝111例(90%),供体17 8%出现并发症,胆道并发症14 6%,受体和移植肝的1年存活率分别为86%和83%。Ｍａｒｃｏｓ等[26]报道美国30个中心的ＬＤＬＴ,成人右叶供肝要优于左叶,1例供体死亡(<0 3%),供者胆道并发症为4%,受体1年存活率为88%。而Ｉｎｏｍａｔａ等[27]报道不包括中肝静脉的成人右叶肝移植(ＧＲＢＷ>0 8%),术后全部供者恢复良好,无持续存在的并发症,2例供者肝切面出现胆漏经保守治疗痊愈,认为右叶供肝的ＬＤＬＴ是一安全而且有效的手术。供者残肝体积小于40%的全肝体积时术后易出现胆红素廓清时间延长,大于50岁的老年供者术后胆红素显著高于年轻者,因此在老年供者及残肝较小时应采取必要的措施以减少并发症[28]。伴有肝硬化的小肝癌是肝移植的适应证之一,但由于尸肝的缺乏有不少患者在等待中因肝癌扩散而变为肝移植的禁忌证。ＬＤＬＴ治疗肝癌的5年生存率为70%,在等待尸肝超过3 5个月的肝

癌肝移植中ＬＤＬＴ比尸肝移植更有效[29]。暴发性肝衰竭由于病情进展快,也很难及时等到合适的供肝,ＬＤＬＴ可较快地进行并挽救患者的生命[30]。采用两个供者的双左叶或包括尾叶的扩大左叶行成人ＬＤＬＴ也在少数几个中心开展,并取得了较好的临床效果,但需进一步积累病例以评价其确切疗效。目前我国大陆地区的成人ＬＤＬＴ还刚刚起步,仅少数单位开展几例。由于ＬＤＬＴ对外科技术的要求非常高,加上以活体取供肝面临复杂的伦理学问题,因此还需做大量的工作,如完善相关的法律,制定供者自愿同意的统一标准,以及有关活体肝移植知识的宣传和普及等。可以预见在不远的将来,就像现在的尸肝移植一样,会有越来越多的成年患者通过ＬＤＬＴ获得长期存活。

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