成人间活体肝移植

一、供体的选择和评估

1.供体选择的伦理学问题:ＬＤＬＴ的首要原则是供体的安全性及无害性。ＬＤＬＴ的供者仍存在潜在的并发症甚至较严重,应在各移植中心建立ＬＤＬＴ供者正式同意的方式并标准化[1]。第二个原则是供者本人自愿。供者应知晓ＬＤＬＴ手术基本过程及可能的危险性,据报道ＬＤＬＴ供者潜在的死亡率约为0 01%～0 03%,美国统计为0 2%～0 4%[2]。因此许多移植中心把ＬＤＬＴ的重点放在亲属之间,因为他们往往是自愿捐赠而不计报酬。第三个原则是供者术前需心理评估以确认是否在完全没有压力的情况下主动签署同意书,并有随时撤回的权力,往往有供者在遇到有创性检查时退缩而放弃作供体。ＬＤＬＴ手术成功可挽救患者的生命,而供者得到的主要是心理上的自豪感和满足感。因此,应充分评估受者得益与供者损伤。

2.供体的健康评估:确认潜在的供者人选后,需进行全面细致的术前评估以确认是否适合作ＬＤＬＴ的供体,除血型、病史、体检、病毒学检查外,ＣＴ扫描结合肝血管造影可了解各肝叶的体积大小、比例及主要血管结构;磁共振可精确分析肝体积、提供优秀的血管结构影像、更好地发现肝脂肪变(减少肝活检);胆道系统的磁共振胰胆管造影(ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ,ＭＲＣＰ)能提供清晰的胆道影像而无创伤;肝活检通常在最后进行,是否常规做现仍有争议,但有下列情况者宜作肝活检:(1)肝生化检查异常;(2)ＣＴ或ＭＲＩ提示有肝脂肪变可能;(3)有酗酒史、肥胖或高脂血症;(4)肝体积增大与身体不成比例[3]。约25%的潜在供者需作肝活检[4]。Ｒｉｎｅｌｌａ等[5]认为体重指数(ＢＭＩ)=体重/身高(ｋｇ/ｍ)。正常(<25)而无其它危险因素时可不行肝活检,而ＢＭＩ较高时(>28)应行活检。

二、供者切取供肝量的判断

1.常用的术前判断方法:ＬＤＬＴ的首要原则是确保供者的安全,既要使供者残肝能代偿,又要使受体得到足够量的移植肝来满足代谢需求,同时要考虑肝叶切取的解剖因素。(1)最粗略的估计是根据供、受体的体重比来选择需切取的供肝量,当供受体体重比为10∶1时,切取供体的左外侧叶;当供受体体重比为3∶1时,宜切取左半肝作移植;而近于1∶1时,宜切取右半肝作移植。前2种情况一般用于小儿。(2)日本京都大学采用供肝重和受体体重的比例(ｇｒａｆｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｂｏｄｙｗｅｉｇｈｔ,ＧＲＢＷ)来判断,认为ＧＲＢＷ在0 6%～0 7%以上是成功的保证。Ｋｉｕｃｈｉ等[6]发现ＧＲＢＷ≤0 8%时术后易出血和肠穿孔,术后胆红素和ＡＬＴ升高时间常延长,而ＧＲＢＷ为3%～5%者血管并发症和急性排斥更常见。ＧＲＢＷ<0 8%、0 8%～1%和1%～3%的患者生存率分别为58%、76%和93%,认为ＧＲＢＷ<1%时易导致低存活率,可能与增加实质细胞损伤、减少代谢和合成的容量有关。而ＧＲＢＷ为3%～5%者虽然有解剖和免疫方面的不利因素,但它的负面影响是不明显的。(3)日本信州大学采用移植肝体积(ｇｒａｆｔｖｏｌｕｍｅ,ＧＶ)和受体标准肝体积(ｓｔａｎｄａｒｄｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ,ＳＬＶ)比(ＧＶ/ＳＬＶ)来判断所需的供肝切取量[7]。ＳＬＶ(ｍｌ)=706 2×体表面积(ｍ2)+2 4,体表面积(ｍ2)=体重(ｋｇ)0 425×身高(ｃｍ)0 725×0 007184(体重≥15ｋｇ)。认为ＧＶ/ＳＬＶ>35%是手术成功的保证(50%的ＳＬＶ约相当于1%的ＧＲＢＷ)。Ｎｉｓｈｉｚａｋｉ等[8]采用供肝重(ｇｒａｆｔｗｅｉｇｈｔ,ＧＷ)和受体标准肝重比ＧＷ/ＳＬＷ(肝重约等于肝体积,因肝脏的密度接近于水的密度)来衡量,认为ＬＤＬＴ若ＧＷ/ＳＬＷ<30%时手术应慎重。而Ｌｏ等[9]报道的ＬＤＬＴ患者平均随访29个月后发现ＧＷ/ＳＬＷ>40%者生存率为95%,而<40%者生存率只有40%,认为ＧＷ/ＳＬＷ≤40%是低手术成功率的边缘值。

2.供肝质量的影响:上述供肝切取量的判断是基于健康的供肝,在临床上由于受各种条件的限制,所取的活体供肝并不总是健康的,或有轻微的病损,或取自于年龄较大的供者。这些因素势必会对供、受体手术造成影响。对于健康的供者来说,切取70%的肝脏可以耐受,而对于有肝脂肪变的肝脏,此值必需进行修正,因为脂肪变性可能会影响残肝和移植肝的再生能力,增加供者的并发症,影响ＧＲＢＷ和ＧＶ/ＳＬＶ比值。有报道供体残肝量为34%伴有20%脂肪变者出现胆汁淤滞,残肝量为25%伴有15%肝脂变者术后有胆汁淤滞时间延长,因此对于残肝量<40%的供者应作肝活检以排除隐性的肝脂肪变[10]。Ｍａｒｃｏｓ等[11]通过ＭＲＩ评估ＬＤＬＴ供、受体的情况,发现轻度脂肪变的肝脏(<30%)对肝再生和肝功能无明显影响,认为此种病变不应被列为供体排除的绝对标准。因此,对不同供肝质量的ＧＲＢＷ或ＧＶ/ＳＬＶ的修正,值得深入研究。

3.受体原发病严重程度的影响:受体移植后的效果不仅受植肝大小的影响,而且也和移植术前的疾病严重性和门静脉高压程度有关。受体ＣｈｉｌｄＡ肝硬化作移植时ＧＲＢＷ仅为0 6%也安全,而处于ＣｈｉｌｄＢ或ＣｈｉｌｄＣ的受体,ＧＲＢＷ需>0 8%才行。因此,受体的原发病越严重,所需移植肝的实质量就越多[12]。香港范上达等报道术前无肝硬化的急性肝衰患者行活体左半肝移植(ＧＶ/ＳＬＶ为25%)术后均存活;而术前有肝硬化的患者行活体左半肝移植时,虽然移植肝ＧＶ/ＳＬＶ超过25%,然而移植肝仍未能有足够的功能,术后患者均死亡,原因可能是移植肝相对过小,伴有门静脉高压时不能回流足够的血流,从而引起窦状隙损伤,进一步导致门静脉高压及肝功能衰竭。

4.供者年龄的影响:供者年龄越小,肝再生的能力就越强,年龄越大,肝再生能力越弱,而且伴随的隐性肝脏疾病也就越多。Ｉｋｅｇａｍｉ等[13]分析ＬＤＬＴ供者,发现术后3ｄ的ＰＴ在老年组(>50岁)明显延长,术后1周年轻组(<30岁)的ＧＶ/ＳＬＶ要比中年组(30～50岁)和老年组显著增大,植肝体积也比老年组增长快,说明年龄无论对供者还是受体的肝功能均有较大的影响,在切取供肝时也应考虑到年龄因素而对ＧＲＢＷ或ＧＶ/ＳＬＶ作适当的修正。

三、外科手术技巧及创新

1.成人活体右叶供肝移植的手术技巧:右叶供肝是否包括中肝静脉现仍有争议。对肝静脉解剖及变异的详细了解对于ＬＤＬＴ肝静脉流出道的重建具有重要意义。肝静脉解剖特点:(1)ＤｅＣｅｃｃｈｉｓ等[14]报道约28%(31/110)有副右肝静脉,单独的下右肝静脉(ｉｎｆｅｒｉｏｒｒｉｇｈｔｈｅｐａｔｉｃｖｅｉｎ,ＩＲＨＶ)占74 2%(23/31),同时有ＩＲＨＶ和中右肝静脉(ｍｉｄｄｌｅｒｉｇｈｔｈｅｐａｔｉｃｖｅｉｎ,ＭＲＨＶ)占25 8%(8/31),ＩＲＨＶ平均直径为(0 8±03)ｃｍ,ＭＲＨＶ为(0 6±

0 2)ｃｍ如果右肝静脉主干较小,则通常伴有1～2支较粗的副右肝静脉。(2)左肝和中肝静脉(ＭＨＶ)共干的占70%,分别汇入下腔静脉的占30%,7%有左中静脉(ｌｅｆｔｍｅｄｉａｎｖｅｉｎ,ＬＭＶ)汇入ＭＨＶ,32%有引流Ⅷ段的前上段静脉(ａｎｔｅｒｉｏｒｓｕｐｅｒｉｏｒｓｅｇｍｅｎｔａｌｖｅｉｎ,ＡＳＳＶ)汇入ＭＨＶ,植肝不包括ＭＨＶ可能使Ⅷ段受影响[15]。(3)右肝静脉和中肝静脉可存在肝内的功能性吻合支,主要位于近肝包膜的肝静脉第4、5级属支。用彩色多普勒观察右叶ＬＤＬＴ(结扎ＭＨＶ的右支)的术后血流,第9天可观察到血流通过ＭＨＶ的右支和ＲＨＶ之间的肝内吻合支向ＲＨＶ倒流。但是否全部患者都存在这种肝内的吻合支仍存在争议[16]。(4)中肝静脉和肝短静脉也可存在吻合支,当中肝静脉阻断后肝短静脉将起重要的代偿引流作用。

根据上述特点,若采用包括中肝静脉的右叶(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ),此时供者残留Ⅳ段可能

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