论文：中医药对类风湿免疫调节作用研究进展

中医药对类风湿免疫调节作用研究进展
近年来中医药对类风湿性关节炎(RA)免疫调节作用的研究，取得了一定成果，现综述如下。
1　治法研究
　　王义军［1］总结胡荫奇教授以清热解毒活血通络法治疗本病的经验，认为其作用机制之一就是免疫调节作用。清热解毒药白花蛇舌草、金银花、蒲公英、黄柏能抑制B细胞产生抗体，土茯苓可选择性地抑制细胞免疫反应，白花蛇舌草能提高T细胞比值和淋巴细胞转化率，促进吞噬细胞的能力。活血生，中国中西医结合学会理事。
化瘀药物赤芍、川芎、鸡血藤、当归、海风藤、蜈蚣、全蝎、三七、穿山甲、莪术、土鳖虫、乌梢蛇、蜂房等除具有扩张血管、增加血流量、改善微循环、降低毛细血管通透性、抑制炎症渗出、降低血粘度等作用以外，尚具有调节免疫功能的作用，其中当归对小鼠红细胞免疫功能具有明显的促进作用。
2　复方研究
　　李典鸿等［2］用桂枝芍药知母汤治疗本病143例，总有效率为93.7%，同时能显著降低免疫球蛋白IgG、IgA、IgM的含量(P<0.05，P<0.01)。胡晓蕙［3］观察了克痹Ⅱ号(山慈菇、蚕砂、桑枝、防己各15g，生石膏30g，苍术10g，生麻黄、蜂房各6g，
效分析［J］.上海医学，1998，21(1)：41～42.
　　忍冬藤3g等)对初发RA患者的免疫调节作用，结果表明，具有清热宣痹、利湿通络作用的克痹Ⅱ号可调节患者的天然免疫——红细胞免疫粘附功能，增强清除免疫复合物的能力，从而积极有效地控制原发感染源，减少或终止了免疫反应性炎症的持续发展，同时改善临床症状。郑金璋［4］用免疫调节药物治疗本病287例，分为两组。雷公藤组：雷公藤片2片，每日3次口服；抑制体液免疫的中药(当归、益母草、川芎、白芍、赤芍、青蒿、浙贝母、甘草)煎服；胸腺肽针8mg，隔日1次肌注；氨茶碱片0.2g，每日2次口服；西咪替丁片0.2g，每日2次口服。甲氨喋呤组：甲氨喋呤片7.5mg/周；中药用独活寄生汤加减(独活、桑寄生、杜仲、淫羊藿、骨碎补、附子、当归、川芎、白芍)。疗程1年以上。治疗期间每月查血常规，每3个月测肝功能。结果前者的临床疗效显著高于后者，认为前者通过免疫调节治疗降低了体液免疫，提高了细胞免疫，疗效持久而稳定，停经后不易复发。徐庆荣等［5］观察了风湿佳(由川乌、草乌、红藤等中药组成，以38度白酒提取而得)的免疫抑制作用，结果表明，该药高浓度和低浓度均能降低小白鼠淋巴细胞转化率、T淋巴细胞百分率。寇秋爱等［6］观察类风湿冲剂(白花蛇舌草、土茯苓、生地黄、白芍、防己、忍冬藤、青风藤、威灵仙、鹿衔草、赤芍、地龙、桂枝、生甘草)能显著降低RA患者的免疫球蛋白、升高CD 4和CD 8、降低CD 4/CD 8(P<0.05)，提示该药具有一定的免疫调节作用。许得盛等［7］观察类风关合剂(雷公藤、威灵仙各30g，淫羊藿、生地黄、黄芪各15g，乳香、没药各6g，蜈蚣3g，益母草、鸡血藤各20g)对本病患者外周血人类白细胞Ⅱ类抗原(HLA-DR )细胞、T淋巴细胞亚群及自身混合淋巴细胞反应(AMLR)的影响，结果表明，类风关合剂能降低类风关患者CD 4/CD 8比值和携带Ⅱ类抗原的HLA-DR 细胞比例；治疗后AMLR呈上升趋势，至第7d达到高峰，趋向健康人水平，显示T细胞对自身抗原的识别和应答能力得以提高，有助于抑制过多的抗体产生，加速清除变性细胞。与雷公藤比较的实验研究结果表明，虽然外观显示雷公藤和类风关合剂均可减轻模

   型鼠病变关节的肿胀，超微观察显示两者通过减少溶酶体，保护细胞核的结构，减轻滑膜细胞炎症，通过保护线粒体等细胞器及基质纤维，减轻软骨细胞纤维化变性，类风关合剂较雷公藤更明显。提示补肾益气和祛风活血药可提高雷公藤的药效作用，减轻其不良反应。于有山等［8］观察了参芪调免Ⅰ号(黄芪、党参、白术、赤芍、防风、续断、淫羊藿为主组成)对本病的免疫调节作用，并与雷公藤相对照，结果表明，二药均能显著降低IgG、IgA、IgM、循环免疫复合物(CIC)及C-反应性蛋白(CRP)，P<0.05。实验研究结果表明，该药能显著降低小鼠体内cAMP，升高cGMP，增加淋巴细胞转化率和碳粒廓清速率(P<0.05，P<0.01)。赵南等［9］以中药免疫调节治疗本病36例，药物包括：免调胶囊(由柴胡、人参等及锌、硒等微量元素组成，以拮抗反抑制T细胞为主的免疫调节剂)、免调散(由黄芪、当归、丹参等组成以“适应原样”作用为主的免疫调节剂)、免调基本方(急性期侧重清热利湿，慢性期侧重补肝肾活血通络)。结果总有效率为100%。李明勤等［10］以复方风湿宁治疗本病150例，并与消炎痛相对照，结果表明，临床疗效明显、起效快、消肿止痛效果好，血沉与RF的复常与降低率高，有利激素的撤除，疗效稳定，不良作用少，还能显著降低粘蛋白、α球蛋白、γ球蛋白、CIC及CRP(P<0.05，P<0.01)，与对照组有显著差异。邓兆智等［11］以清痹合剂(生石膏、知母、黄柏、牛膝、全蝎、蜈蚣、两面针、秦艽、桂枝、羌活、苍术等15味药组成)治疗本病30例，并以消炎痛为对照组，结果显示，该药对临床症状的改善与对照组相似，但该药能降低IgA、IgM，能调节T细胞亚群，使CD 4/CD 8比值改善，此作用优于对照组，提示清痹合剂除具有抗炎镇痛作用外，同时又能抑制体液免疫，调节细胞免疫。刘传珍等［12］将107例老年RA合并骨质疏松的患者分型进行中药治疗，脾肾阳虚型治以益肾温阳、健脾利湿方，肾虚瘀滞型治以益肾祛瘀、活血通络方，肝肾阴虚型治以滋肝填髓、通络清火方。并设萘普生片对照组。治疗组总有效率(93.1%)显著高于对照组(80.0%)，P<0.01。同时，中药治疗组能显著降低患者的免疫球蛋白、补体C3及CIC，并与对照组有显著性差异(P<0.05，P<0.01)。
3　单验方研究
　　近年来，国内学者对雷公藤治疗RA的免疫调节机制进行了探讨。王国春等［3］观察了雷公藤对本病患者淋巴细胞亚群的影响，结果显示，雷公藤能显著降低CD 4/CD 8的比值和B细胞含量(P<0.01)，提示雷公藤能影响RA患者的T细胞亚群及B细胞的分布，维持CD 4/CD 8的动态平衡，起到免疫抑制作用。王振刚［14］观察了雷公藤多甙对健康人周围血单个核细胞产生细胞介素-6(Interleukin,IL-6)及IL-8的影响，并与氢化可的松进行比较，结果显示，两种药物均能抑制脂多糖诱导的IL-6、IL-8的产生，剂量>1μg/ml时，雷公藤多甙的作用较明显；在单个核细胞培养的条件下，雷公藤多甙的作用与氢化可的松相似，但在全血细胞培养时，此作用比氢化可的松弱。提示雷公藤多甙抑制IL产生的作用呈剂量依赖性；在不同的细胞培养条件下，IL对药物的敏感性不同；雷公藤多甙的抗炎作用与其抑制IL产生有关，其作用机制可能与糖皮质激素不同。张明敏等［15］发现用雷公藤治疗的病人血尿中肾上腺皮质酮水平显著升高，肾上腺抗坏血酸含量减少，认为雷公藤可能是通过免疫机制直接或间接刺激下丘脑-垂体-肾上腺
皮质的结果。胡大伟［16］发现，强的松可对抗雷公藤对肾上腺皮质的影响，雷公藤组血浆中ACTH与皮质醇水平升高，强的松组血浆中ACTH与皮质醇水平降低，而雷公藤与强的松交替使用组血浆ACTH与皮质醇水平与正常组相比无明显差异，提示雷公藤有刺激肾上腺皮质的作用。
　　聂志伟［17］观察蚂蚁制剂玄驹珍丸对本病的治疗作用，并设五痹丸为对照组，结果表明，玄驹丸具有较强的抗炎及免疫调节作用。该药治疗后患者在关节肿痛、晨僵等关节功能明显改善及消失的同时，血中IgG、IgA、IgM以及补体C3明显下降，淋巴细胞转化率明显升高，RF转阴率为74.3%，其作用优于五痹丸。提示蚂蚁制剂能增强细胞免疫，降低体液免疫，有较为明显的免疫调节作用。赵淑兰等［18］探讨了藏药浴对本病的免疫调整作用。结果表明，经藏药浴治疗后RF转阴率或下降率达70.6%；IgG、IgM、IgA水平显著降低；3H-TdR掺入淋巴细胞转化刺激指数下降；CD 8细胞数回升；CD 4/CD 8比值下降。实验证明，藏药浴可通过纠正CD 4与CD 8细胞比例失衡而使本病患者免疫功能紊乱得以调整。
4　展望
　　近几年中医药对RA免疫调节作用的临床与实验研究成果呈现这样一些特点：专方专药对RA免疫调节作用的研究成绩突出，各地医家都有成功的临床经验总结和实验研究结论；中医治法、单味药对RA的免疫调节作用的研究方兴未艾，特别是从多途径、多指标、多中心采取双盲、对照的方法对雷公藤的免疫调节作用的全方位研究，为探讨雷公藤的治疗机制奠定了基础。今后应进一步统一疗效标准，使疗效更具可比性、科学性；应根据中医药对机体整体调节的作用特点，适当选择免疫调节网络的指标如细胞因子平衡网络、神经-内分泌-免疫网络等，探讨中医药对RA患者免疫系统的整体调控作用的机制；应加强大样本综合研究，要有设计思路明确的前瞻性临床研究以提高研究水平；实验研究必须以临床疗效为基础，应从细胞水平、分子水平更深入地揭示RA中医学发病机制及治疗药物免疫调节作用机制。

中医治疗类风湿关节炎（RA）研究进展
 
中医治疗类风湿关节炎（RA）研究进展
作者：姜坤
作者单位：130021 吉林省中医院(长春市)
《中国社区医师》2007年4月9卷8期 文章
【关键词】  类风湿关节炎 中医治疗辨证论治
　　关于本病的具体分型尚未完全统一，各个学者多在传统中医理论基础上结合自身临床经验进行分析分证治疗。商氏［2］等提出本病常见证候有6型：①风寒湿痹型，治宜祛风散寒、除湿通络，方用麻黄附子细辛汤合桂枝汤加减；②风湿热痹型，治宜清热祛风、利湿通络，方用白虎汤合宣痹汤加减；③寒热错杂型，治宜祛寒清热、散风除湿、通经活络，方用桂枝芍药知母汤加减；④痰瘀凝滞型，治宜活血祛瘀、化痰通络，方用身痛逐瘀汤合二陈汤加减；⑤肝肾亏虚型，治宜补益肝肾、强壮筋骨，佐以祛风散寒、除湿通络，方用右归丸合独活寄生汤加减；⑥脾肾两虚型，治宜补脾益肾、强身壮骨，佐以散风化湿、温经通络，方用十全大补汤合薏苡仁汤加减。梁氏［3］对风寒型以祛风散寒、除湿通络治疗，方用薏苡仁汤加减；风湿热型治宜清热疏风化痰，方用白虎汤加减；痰瘀痹阻型治宜扶正温经化痰通络，方用阳合汤合十全大补汤加减；同时配温经通络止痛药外敷。刘氏［4］认为在治疗类风湿关节炎时要临床分期与辨证治疗相结合，活动期分为风湿热型与风寒湿型。风湿热型治宜清热通络、祛风除湿，以四妙散加味治疗；风寒湿型治宜祛风散寒、除湿通络，以蠲痹汤加味治疗。
　　稳定期分3型：①痰瘀阻络型，治宜活血祛瘀、化痰通络之法，方用桃红四物汤合二陈汤加减；②气血亏虚，经络痹阻型，治以补益肝肾、宣痹通络之法，以大补阴丸治疗；③肾阳虚衰、经脉痹阻型，治以温补肾阳、宣痹通络之法。姜氏［5］认为在治疗类风湿关节炎时要临床分期：活动期：治以清热利湿、化瘀通络，类风湿2号（自拟方）土茯苓30g、白鲜皮20g、虎杖15g、半枝莲15g、白芍30g、生甘草10g、忍冬藤30g、白花蛇舌草30g、丹皮15g、川乌6g（先入）、桂枝10g加减；稳定期：治以祛风除湿、通经散寒、化瘀通络、扶正固本为大法，类风湿1号（自拟方）黄芪30g、防己20g、大艽20g、桂枝10g、桃仁15g、红花15g、清风藤30g、海风藤30g、羌活30g、牛膝15g、地龙15g、甲珠10g（先入）、蜈蚣2条、生地10g、川乌6g（先入）、老鹳筋15g、甘草10g随症加减。经验方治疗：丁氏［6］以具有补肾强骨、搜风散寒、清理湿热、活血化瘀、促进肿痛消散、改善关节僵硬等作用的风湿骨痛丹（杜仲、附子、全蝎、川乌、马钱子）治疗类风湿260例，总有效率为92.7%。胡氏［7］用正清风痛宁（清风藤提取物）40mg，3次/日口服治疗类风湿关节炎428例，近期控制86例，显效179例，总有效率为94.9%。房氏［8］以桂枝芍药知母汤加减（桂枝、白芍、知母、防风、麻黄、龙胆草、生苡仁、银花、狗脊、仙灵脾、丹参、鸡血藤、全蝎）治疗风湿热痹型RA32例，近期疗效总有效率为81.25%，该方可降低IgG等免疫球蛋白含量，提示对免疫系统有调节作用。唐氏等［9］自拟顽痹排毒汤（重楼、炙川草乌、鸡血藤、生黄芪、白术、茯苓、淫羊藿、桂枝、秦艽、威灵仙、连翘、枸杞子、川断、红花、牛膝、甘草）治疗RA160例，总有效率达97.5%。（2）中成药治疗：中成药治疗RA疗效确切，效果显著，且便于久服，不良反应小，有着广阔的前景。中成药在剂型有传统的丸剂、散剂、膏剂、片剂等，最近又出现胶囊、冲剂及中药针剂等。
　　目前中成药的应用应当在辨证分型与疗效的统一和规范化方面加强研究，从而提高其疗效。王氏［１0］认为中成药治疗RA需根据不同病期、不同证型来选择应用。活动期：湿热阻络证可选用湿热冲剂（防风、防己、地龙、萆薢、菖术、黄柏、生苡仁、牛膝、忍冬藤等）、雷公藤多苷片（由雷公藤多苷片，其不良反应对胃肠、骨髓、生殖、肝肾功能有损害，故不宜久服，定期复查血象、肝肾功能等）、昆明山海棠（由昆明山海棠组成）、正清风痛宁（由清风藤碱组成）、火把花根片（由火把花根组成，肾功能不全或拟生育男女慎用）。缓解期：寒湿阻络证可选用寒湿痹冲剂（由附子、制川乌、生黄芪、桂枝、麻黄、白芍、细辛、蜈蚣等组成）、木瓜丸（由木瓜、当归、威灵仙、狗脊、牛膝、川乌、草乌、鸡血藤等组成）；气血不足、肝肾亏损证可选用痹冲剂（由生熟地、附片、骨碎补、淫羊藿、桂枝、蜈蚣、皂角刺等组成）、活、独活寄生丸（由独活、秦艽、防风、细辛、桑寄生、杜仲、熟地黄、白芍等组成）；正虚血瘀证可选用益肾蠲痹丸（由地黄、当归、骨碎补、淫羊藿、全蝎等组成）；寒热错杂证可选用寒热痹冲剂（由桂枝、白芍、知母、麻黄、白术、附子、生姜、生甘草、地龙等组成）。赵氏等［１1］用风湿痹胶囊（由延胡索、血竭、砂仁、羌活、独活、清风藤、片姜黄、三棱、熟地、威灵仙、防风、麻黄、川牛膝、川芎、肉桂、生姜、甘草）治疗RA120例，有效率为90.8%。傅氏［１2］用帕夫林（白芍总苷）治疗RA23例，总有效率94%。中西医结合治疗RA的概况及发展前景谭氏［１3］用中西医结合方法治疗RA110例，西药治疗：MTX-5~15mg肌注1次/周；中医治疗；风寒湿阻用乌头汤加减，风湿热痹用白虎汤加减，痰瘀互结用桃红饮加减，久痹体虚用独活寄生汤加减。结果临床控制25例，总有效率为97.3%。MTX是二氢叶酸还原酶抑制剂，有抑制滑膜细胞增生及免疫调节抗炎的等作用，但不良反应大，研究认为中西医结合治疗既能发挥中药治疗作用，又能降低西药的不良反应，可增加疗效，缩短疗程。
　　本病是一种较为复杂的疑难病之一，单纯依靠西药或者某一种疗法，对控制病情发展，显得有些不足，因此临床上要积极采取多元性综合治疗以提高疗效。西药控制炎症以治标，慢作用药抑制免疫以治本，但疗效不甚理想，不良反应多，应结合中医整体观治疗，从发病部位及证候表现和病因病机分析，以辨证论治为指导，选择有针对性的中药处方，可以取得更好的疗效。
　　综上所述，中药具有抗炎止痛强及不良反应小的特点，能够控制病情活动，明显缓解患者的临床症状，其远期疗效有待进一步探讨。

组成：
仙茅15克、仙灵脾15克、蚂蚁20克、杜仲15克、鸡血藤15克、丹参20克、乌稍蛇6克、桂枝10克、威灵仙12克、细辛3克、全虫6克、制川乌6克、制马钱子0.5克、黄芪20克、白术12克、木瓜12克、白芍15克、牛膝15克、麝香0．3克、甘草10克
功能： 补肾壮督，益气健脾，活血通络，祛湿除痹。
主治： 类风湿性关节炎（RA）。
用法：第一个月每天服4次，继后每天服3次，每次2丸，连服3个月为一疗程。
方解：本方剂以补肾壮督作为治疗RA的基本法则（药以仙茅、仙灵脾、蚂蚁、杜仲、牛膝等），佐以五要：一要：补肾要祛邪，邪祛痹自灭（药用威灵仙、全虫、乌稍蛇、桂枝等搜风剔邪之品，意在祛邪而治标）；二要：补肾要活血，血行痹自解（药用丹参、鸡血藤等，意在改善血运，祛瘀生新，促进炎症吸收而康复）；三要：补肾要健脾，脾健痹自祛（药用黄芪、白术等，取其健脾祛湿之功）；四要：补肾要养肝，肝肾同健痹自歼（药用白芍、木瓜等，意在养肝、柔肝，扶正固本而除痹）；五要：补肾要活络止痛，痛解痹自停（药用麝香、马钱子、细辛等，意在舒通气机而镇痛）。
临床应用：祖国医学认为RA属于“顽痹”，其成因颇为复杂。笔者认为本病之病因不仅仅局限于风寒湿之外因，更主要的因素是来自内因中的肾虚，同时与气血亏损、脾失健运。脉络不通等诸多因素有关，可以归纳为“虚、邪、瘀”三要素。现代医学认为RA属于自身免疫性疾病，其成因与遗传、免疫、神经和内分泌整合功能失调有关。
笔者以补肾壮督为治疗RA的根本法则。研究证明，肾虚的发病环节在于下丘脑的调节机能失调，而补肾药可以通过不同方式作用于下丘脑-垂体-肾上腺素轴系统，对神经、内分泌、免疫功能进行整体调节，其药物作用的基础物质可能与其所含微量元素（铜、锌、铁等）有关。补肾药亦可清除致病物质的自由基。笔者体会，治疗RA时，在补肾壮督基础上，还必须着眼于健痹、活血、祛邪、通络等全方位治疗，方可收到满意效果。

 
 
中医药治疗类风湿关节炎的实验研究进展

【关键词】  关节炎,类风湿;疾病模型,动物;综述文献
    类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病，基本病理改变为滑膜炎，以滑膜细胞的大量增殖，炎性细胞的大量浸润，血管翳形成以及软骨和骨的进行性破坏为特征，属一难治性疾病。因西医对RA的发病机制尚未完全认识，因此也无良药，只能针对已知的某一环节来缓解病情。中医在这方面具有一定的优势。现将近几年来中医中药治疗RA的实验研究成果从抗炎镇痛、调节免疫、细胞因子、细胞凋亡、清除自由基和血液流变学等方面的影响作一综述。
　　1  抗炎镇痛作用
    RA的一个基本病理改变为滑膜炎，疼痛为其主要症状之一。王德俭等［1］动物实验研究祛湿止痹丸（羌活、独活、藏红花等）的抗炎镇痛效应时发现祛湿止痹丸能明显抑制大鼠佐剂性关节炎（AA）致炎足和非致炎足的足跖肿胀，而且能抑制大鼠蛋清性关节炎的足跖肿胀；延长小鼠的扭体潜伏期，减少小鼠扭体次数，表明该丸有明显的抗炎镇痛作用。李亚平等